Systemisk lupus erytematosus (SLE)

Av: Hanne Baust Staurset, lege. Oppdatert: .

Oversikt over emnet:

Hva er systemisk lupus erytematosus?

Systemisk lupus erytematosus er en alvorlig og kronisk autoimmun bindevevssykdom som kan angripe alle organer i kroppen. Hyppigst angripes ledd, hud, hjerte, lunger, nervesystem, nyrer og blodårer. Pasienter med denne sykdommen produserer antistoffer mot kroppens eget vev, såkalte autoantistoffer, og opphopning av disse i bindevev fører til betennelsesreaksjoner og skade på muskler, skjelett og organer. Tilstanden kalles ofte bare lupus og er den vanligste av bindevevssykdommene. «Lupus» er det latinske ordet for ulv og «erytro» kommer av det greske ordet for rød. Rundt navnets opprinnelse florerer mange forklaringer, men de tar alle utgangspunkt i det røde sommerfulg-utslettet. Noen mener utslettet ligner et ulvebitt, mens andre mener det hen speiler på pelsmønsteret i en ulvs ansikt.

Hvem rammes av systemisk lupus erytematosus?

Lupus rammer gjerne kvinner i alderen 15-45 år, med typisk oppstart av symptomer rundt 30 års alder. Den ses 9 ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn, men denne kjønnsforskjellen ser ut til å avta noe etter fylte 60 år. Sykdommen forekommer også hos barn. Hvor mange som har sykdommen i en befolkning varierer globalt, bl.a. avhengig av etnisitet. Høyest forekomst finner man blant asiater, afroamerikanere, afro-karibiere og latinamerikanere. Nord-amerikanere og europeere er i mindre grad plaget av sykdommen. Mørkhudet befolkning i Afrika som har lavest risiko. Det er også sett en økt tendens til sykdomsopphopning i urbane strøk sammenlignet med landsbygda. Årlig antall nye tilfeller av sykdommen har fra rundt 1960-tallet triplet seg. Dette avspeiler imidlertid ingen reell økning av antall syke, men kan ses som et resultat av bedre tester for påvisning av mild sykdom. Det er antatt at 1 av 1000 personer i Norge har lupus.

Hvordan oppstår systemisk lupus erytematosus?

Sykdommens årsak er ukjent, men antas å skyldes et komplisert samspill mellom gener, immunsystem, hormonelle forhold og miljø. Det er funnet mange gener som disponerer for sykdommen, bl.a. er vevstype-systemet HLA viktig. Østrogen er funnet å kunne øke risiko for sykdommen, samt utløse forverringer hos allerede syke individer. Miljøfaktorer som røyk, stress, graviditet, kirurgi, sol og visse typer medisiner kan utløse sykdommen eller forverre sykdomsbildet hos pasienter med lupus. Autoantistoffer (antistoffer mot egen kropp) finnes i blodet til mange av pasientene flere år før de blir syke.

Sykdomsprosessen ved lupus er kompleks og ikke fullt ut forstått, men symptomene og skadene tilstanden forårsaker kan i stor grad tilskrives opphopning av antistoffet i vev. Lupus kan føre til dannelse av over 100 forskjellige autoantistoffer, men det er uklart hvor mange av dem som spiller en viktig rolle i sykdomsprosessen.

Antistoffene hoper seg opp i vevet både alene og som større, sammenslåtte komplekser. Der skaper de en immunreaksjon mot vevet, med betennelse og ødeleggelse som resultat. Typisk har pasientene såkalte ANA antistoffer (AntiNukleære Antistoffer, dvs antistoffer mot substanser i cellekjernen). Spesielt for pasienter med lupus er såkalte ds-DNA, anti-SM og anti-RNP.

Antifosfolipid syndrom (APS)

Såkalte anti-fosfolipid antistoffer kan også forekomme ved lupus. «Fosfolipider» er fettmolekyler på cellenes overflate og i blodåreveggen. Antistoffer mot disse, eller mot proteiner i blod som binder disse, kan føre til økt levring av blodet, med påfølgende økt fare for blodpropper og spontanaborter. Syndromet kan også oppstå ved andre typer sykdommer.

Hva er symptomer og tegn på lupus?

Lupus kan gi alt fra lette og vage plager til alvorlig sykdom med organsvikt og døden til følge. Lærebokeksempelet med ei unge kvinne med sommerfuglutslett i ansiktet og smerter i ledd er sjeldent. Vanligvis vil sykdommen de første åra preges av uklare og lite typiske symptomer som slapphet, trøtthet, leddsmerter, tørre øyne, hodepine, vekttap eller vektoppgang, lett feber og hårtap. Plagene kan komme og gå over mange år og det kan være vanskelig å se et mønster. Mange av pasientene opplever at legen feilaktig tolker plagene som psykogent betinga. Depresjon er ikke et uvanlig symptom ved lupus. Noen opplever muskelsmerter, brystsmerter ved inn- og utpust, utslett i huden, magesmerter, kvalme, oppkast og varierende plager fra nervesystemet. Raynauds fenomen (ofte kaldt «likfingre»), hvor man ser at fingre og tær blir kritthvite/blå ved kulde eller sterke emosjoner, opptrer hyppig hos denne pasientgruppa. 10-20 % av kvinnene opplever spontanaborter. Plagene varierer enormt fra pasient til pasient, men hos en og samme personer ser man ofte en tendens til at dominerende symptomer de første åra gjentar seg ved senere forverrelser.

Menn har oftere enn kvinner sykdom i nyrene, høyt blodtrykk, betennelse i blodkar, blodpropp, hjerte-kar-sykdom og plager fra sentralnervesystemet. De er imidlertid mindre plaget av «likfingre» og overfølsomhet for sola. Dødeligheten hos menn er høyere enn hos kvinner. Eldre har oftere mild sykdom og plages av tørre øyne og tørre slimhinner i munn, betennelse i tynne bindevevshinner (disse kler f.eks. innsida av brysthula og organer i magen), muskel-skjelett-plager og sykdom i lungene. De har mindre skade av nyrer og elementer i blod, mindre blødninger i hud, lite håravfall og er mindre overømfintlige for sol. Barn har oftere alvorlige symptomer, med økt skade på elementer i blodet, nyreskade, betennelse i hjerteposen, sommerfuglutslett i ansiktet og forstørret lever og milt.

Lupus kan i teorien ramme alle organsystemer, men typiske skader er:

Slimhinner og hud

De fleste får hudplager ila. sykdomsforløpet og hele 80 % av pasientene utvikler det typiske sommerfulgutslettet i ansiktet. Dette oppstår typisk etter soleksponering. Utslettet går bort av seg selv etter noen dager, men har en tendens til å komme tilbake. Noen utvikler et tallerkenforma utslett i huden, såkalt diskoid plakk (diskoid = skiveforma, diskuslignende), som etterlater arr. En del pasienter plages av flekkvis håravfall, men skallethet er sjeldent. Om lag halvparten av pasientene utvikler sår i nese og munn. Disse er vanligvis ikke smertefulle.

Ledd

90 % utvikler leddbetennelser med hevelser og smerter som flytter seg fra ledd til ledd, såkalt migrerende leddbetennelse. Ei undergruppe av pasientene får en mer vedvarende form for leddplager, med betennelse i noen få ledd i fingrene. Sistnevnte kan ligne revmatoid artritt, men gir ofte mindre deformitet og smerter.

Raynauds syndrom

Raynauds syndrom ses hos inntil 40 % av pasientene med lupus. Typiske symptomer ved Raynauds er at fingre og tær blir stive og hvite, deretter blå og tilslutt røde, hovne og varme. Fenomenet skyldes forbigående dårlig blodforsyning og utløses gjerne ved kulde eller sterke følelser. I sjeldnere tilfeller kan tilstanden oppstå i tungespiss eller nesetipp.

Nyrer

Lupus kan gi mange typer nyreskade. Halvparten av pasientene får symptomer på nyreskaden og typiske funn i blodprøver og urin. Man antar imidlertid at en stor del av pasientene uten slike symptomer og funn også har nyreskade. En biopsi av nyrene vil gi svar på dette. Symptomer på nyreskade kommer gjerne ikke før skaden er svært alvorlig og da i form av lite typiske plager, som slapphet, trøtthet, kvalme, redusert appetitt ol.

Tarm

Plager fra tarmsystemet skyldes vel så ofte medisinene mot lupus, som sykdommen i seg selv. Svelgproblemer er den hyppigste plagen og skyldes som regel dårlig bevegelse i spiserøret. Sår, irritasjon, soppinfeksjon eller forsnevringer av spiserøret kan også gi vanskeligheter med å svelge. Om lag 1/3 opplever magesmerter, kvalme og oppkast. Betennelse i små blodårer inni forskjellige organ kan føre til f.eks. betennelse i bukspyttkjertelen, tykktarm eller bindevevshinner som kler organene i bukhula. Dette kan gi kraftige magesmerter, diare, feber og blodforgiftning og i verste fall føre til døden. Magesår skyldes som regel betennelsesdempende medisiner ( NSAIDs) og kortikosteroider.

Blodet

Lave verdier av blodplater, samt røde og hvite blodceller er vanlig ved lupus. Dette kan gi økt sårbarhet for infeksjoner, økt tendens til blødninger og trøtthet, slapphet og følelse av dårlig form/dårlig kondis. Mange har hovne lymfeknuter og forstørra milt. Noen av pasientene får økt levring av blod. Dette gir høy risiko for f.eks. hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Nervesystemet

Lupus angriper hjernen hos om lag halvparten av pasientene. 1/3 får psykiatriske symptomer, som psykose eller depresjon, og påvirkning av tenkeevnen, hukommelse, planlegging ol (kognisjon). Dersom pasienten i tillegg har antifosfolipid syndrom (beskrevet over) øker risiko for blodpropp. Da står pasienten i fare for å rammes av hjerneslag, drypp, kramper, hodepine, synstap, bevegelsesforstyrrelser eller sykdom i ryggmargen.

Øyne

Øynene er ofte rammet ved lupus og hyppigst ses «tørt øye syndrom», såkalt keratokonjunktivitis sicca. Sjeldnere ses betennelse i netthinnas blodårer eller andre strukturer i øyet. Dette kan gi smerter i øyet, redusert syn, rødhet og lysskyhet.

Hjerte

Pasienter med lupus har en økt risiko for hjerteinfarkt. Symptomene ved hjerteinfarkt er typisk trykkende smerter midt i brystet, med stråling av smerten til venstre arm, hals eller kjeve. Betennelse i hjerteposen gir smerter midt i brystet, som forverres ved innpust eller når man ligger på ryggen. Sykdom i hjerteklaffene eller i hjertemuskelen kan gi slapphet, hovne bein og tungpusthet.

Lunger

De fleste pasienter får problemer med lungene ila. livet. Hoste, tungpusthet og smerter ved inn- og utpust kan være de første tegnene til at lungene er syke. Lupus kan gi en hel rekke tilstander i lungene, inkludert blodpropp, blødning og betennelse i lungevev.

Hvordan stilles diagnosen?

Tidlig diagnose er viktig for å bedre prognose og for å redusere dødelighet av sykdommen. Diagnosen kan imidlertid være vanskelig å stille og er avhengig av legens evne til å se mønstre i merkelige konstellasjoner av symptomer og funn. Det er utvikla 2 kriterielister som kan hjelpe legen å ved mistanke om lupus. Listen under er den mest brukte hittil. Har pasienten minimum 4 av 11 av punktene er det sannsynligvis lupus.

Alle symptomene trenger ikke være tilstede samtidig. Det er derfor viktig med en nøyaktig kartlegging av sykdomshistorien og plagene pasienten har hatt. Det er essensielt at pasienten stoler nok på legen til å tørre å fortelle om evt. psykiske plager. Legen må undersøke pasienten nøye: Hud, hår, negler, ledd, øyne, lunger, hjerte, nervesystem, puls, blodtrykk og temperatur. Andre årsaker til symptomene over må utelukkes. Blodprøver og urinprøver må tas. Noen pasienter kan ha nytte av visse typer bildediagnostikk og biopsi av sykt vev. Pasientene har ofte forhøyet CPR og SR.

Henvisning: Ved mistanke om lupus skal alle henvises til revmatolog.

Hva annet kan det være?

Som forklart tidligere i teksten er SLE «den store imitator». Nedenfor er ei liste over noen av tilstandene som ligner.

Hvordan behandles systemisk lupus erytematosus?

Behandling av lupus har som mål å lindre plager, bremse videre utvikling av sykdommen, redusere risiko for blodpropp og hjerte-kar-sykdom, forhindre oppblussing av sykdom og øke livskvalitet. Behandlinga er ei spesialistoppgave. Den legges opp individuelt og er avhengig av pasientens plager og hvor hardt forskjellige organer er rammet.

Egenbehandling

Aktivitet, sunt kosthold og sunn livsstil er vist å kunne bedre tilstanden hos noen og er med på å forebygge hjerte-kar-sykdom. Fysioterapi er viktig for å unngå feilstilling i ledd og opprettholde best mulig form. Om sommeren bør lupuspasienter unngå soleksponering, smøre seg med solkrem > faktor 15 og ha på dekkende klær og hatter. Unngå røyk, stråling og visse typer medikamenter.

Medikamentell

Det finnes mange medikamenter for behandling av lupus. noen brukes ved mild sykdom, mens andre foretrekkes ved alvorligere tilfeller.

Betennelsesdempende medisiner

Såkalte NSAIDs kan ha god effekt på leddsmerter, men har hos denne pasientgruppa en økt tendens til å gi nyresvikt, påvirkning av lever og hjernehinner. De kan også forårsake blødning fra tarm og bør unngås hos eldre, pasienter med magesår, alkoholikere og eldre personer.

Antimalaria- medisin

Antimalariamidler har god virkning ved hud- og leddsykdom, samt en anfallsforebyggende tilleggseffekt. Det tar imidlertid ofte 2-3 mnd. før disse medikamentene gir effekt. Antimalaria-preparater gir reduserte verdier av sukker og fettsyrer i blod. Dette er svært gunstig med tanke på forebygging av hjerte-kar-sykdom. Medikamentene reduserer også risiko for blodpropp. Pasienter som tar antimalaria-medikamenter bør oppsøke øyelege 1-2 ganger i året, da medisinen kan gi forandringer i øynene. Denne typen medisin bør unngås av personer med nyresvikt eller psoriasis.

Kortisonpreparater

Denne medikamentgruppa kan forsøkes ved mild sykdom eller i kombinasjon med cellegift ved alvorlig sykdom. De kan imidlertid gi noen svært ugunstige bivirkninger, som beinskjørhet og ødeleggelse av beinvev (såkalt avaskulær nekrose). Noen få kan utvikle hjerterytmeforstyrrelser. Pasienter bør unngå å kombinere høye doser av kortisonpreparater med blodfortynnende medisin (f.eks. Albyl- E eller Marevan) eller betennelsesdempende medisiner (NSAIDs) fordi dette øker risiko for blødning i tarm. Ved langvarig behandling med denne typen medisin bør pasienter få kalsium og vitamin D for å forebygge beinskjørhet.

Cellegift

Forskjellige typer cellegift kan ha god effekt ved alvorlige tilfeller av lupus. Denne typen medisin er imidlertid svært hard for kroppen og kan gi farlige bivirkninger.

Blodfortynnende medisiner

Medisiner som forhindrer unaturlig levring av blod og dannelse av blodpropper er viktig hos disse pasientene da blodpropp ofte fører til betydelig skade eller i verste fall død.

Kolesterolsenkende medisiner

Kolesterolsenkende medikamenter, såkalte statiner, kan brukes ved ugunstige verdier av fett i blod. Høye verdier av visse typer fett i blod gir økt fare for blant annet hjerteinfarkt og slag.

Det finnes også andre medisiner på markedet og flere typer medisiner er i forskningsstadiet.

Hvordan forløper tilstanden?

Lupus er en kronisk sykdom, hvilket betyr at man aldri blir helt frisk. Takket være stadig bedre behandling og tidligere oppdagelse av sykdom kan imidlertid de fleste lupuspasienter i dag leve et relativt normalt liv. Riktig behandling fører dessverre sjelden til fullstendig tilbakegang av sykdommen, så de fleste må lære seg å ta noen hensyn i hverdagen.

Personer med lupus plages av alt fra mild til alvorlig og potensielt dødelig sykdom. Det er antatt at om lag ¼ av pasientene har mild sykdom uten økt risiko for tidlig død.

Intensitet av sykdommen er vist å variere med blant annet rase/etnisitet, kjønn og alder ved oppstart av symptomer. Ofte ser man at jo eldre pasienter er når de får lupus, jo mildere er sykdomsforløpet. Barn har ofte svært alvorlige plager.

Hvordan er prognosen?

Prognosen er avhengig av tidlig diagnostisering og behandling. Tidlig identifisering av perioder med oppblussing av sykdom er essensielt for å begrense skadene.

Visse trekk ved pasientene er vist å kunne gi noe dårligere prognose: Nyresykdom, mannlig kjønn, høy eller lav alder ved utbrudd av sykdom, høyt blodtrykk, lav sosioøkonomisk status, få røde blodceller (anemi/blodfattig), mennesker med afrikansk avstamning, aggressiv sykdom og antifosfolipid antistoffer.

Studier har vist at de fleste pasienter med lupus opplever en viss grad av redusert livskvalitet. De har 2-5 ganger økt dødelighet, sammenlignet med friske personer, og dette skyldes både sykdommen og behandlinga. Det er noe høyere risiko for død hos menn enn hos kvinner. Vanligste dødsårsaker er nyresvikt, hjerte-kar-sykdom, lungesykdom, infeksjoner og skader i hjernen eller ryggmarg. Typisk ses økt dødelighet enten tidlig eller seint i forløpet. Tidlig død er som regel forårsaket av høy aggressiv sykdom og infeksjoner, mens sein død i stor grad skyldes hjerte-kar-sykdom. Et vanlig mål på overlevelse av en sykdom er å beregne hvor mange som overlever de første 5 årene. Overlevelsen hos lupuspasienter er god, med 5 års-overlevelse på over 90 %.

Hvordan bør man følges opp?

Pasientene skal følges jevnlig av spesialist i revmatologi, som er hoved-koordinator for utredning og behandling. Spesielt skal denne pasientgruppa følges opp med tanke på infeksjon og hjerte-kar-sykdom. Ved feber skal infeksjon alltid utelukkes. Jevnlig kontroll av urin, blodtrykk, blodsukker, fettverdier i blod, nyrefunksjon og andre blodprøver er viktig for å unngå skader på organer og ledd. Pasienten bør få hjelp til trygdeytelser.

Gravide

Lupusrammede kvinner med ønske om barn bør få rådgivning før de velger å bli gravide. De fleste kvinner med lupus har økt risiko for uønskede hendelser under svangerskap sammenlignet med friske kvinner. Med uønskede hendelser menes for tidlig fødsel, uønsket abort, svangerskapsforgiftning, fosterdød, dårlig vekst av fosteret inni magen og blodpropp hos mor. Spesielt øker faren ved tilstedeværelse av antifosfolipid antistoff, nyresykdom, aktiv sykdom ved befruktning eller høyt blodtrykk hos mor. Prognosen er bedre dersom kvinnen befruktes i en god periode, men likevel dårligere enn hos friske kvinner. Dersom det forekommer en spesiell type antistoff i mors blod (a-SSa/a-RO) gir dette økt risiko for medfødt sykdom hos barnet, såkalt nyfødt-lupus.

P-piller gir økt risiko for oppblussing av sykdom dersom de inntas av kvinner med forhøyede verdier antifosfolipid-antistoff, aktiv nyresykdom, høyt blodtrykk, tidligere blodpropp eller ved daglig inntak av røyk. Det er imidlertid ikke påvist noen økt risiko hos kvinner med lav sykdomsaktivitet.