Ikke-medikamentell behandling av langvarige søvnproblemer

Skrevet av Bjørn Bjorvatn, lege dr.med.

Langvarige søvnproblemer


Det er en god ide å skrive nøyaktig søvndagbok. (Foto: PhotoDisc)

Ved langvarige søvnvansker (kronisk insomni) er det viktig å bruke god tid på en grundig utredning. Finner man en sannsynlig årsak til plagene rettes behandlingen mot denne. Finner man ingen åpenbar årsak er det likevel håp. Forskningsresultater viser at over 80 prosent får bedre søvn, og fungerer bedre på dagtid etter strukturert ikke-medikamentell behandling. Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper.

Et problem med sovepiller er at slik bruk ’lærer’ pasientene at de trenger medisin for å sove, i stedet for å lære at søvnen er noe pasientene selv bør ha kontroll over. Den ikke-medikamentelle behandlingen går blant annet ut på å regulere tiden som tilbringes i sengen, og betydningen av at sengen kun skal benyttes til å sove i understrekes. For å oppnå best mulig effekt er det viktig at behandlingen tilpasses hver enkelt pasient individuelt. Nøye registrering av søvnen fra uke til uke er av stor betydning. På den måten kan behandlingen justeres etter behov.

Til slik søvnregistrering benyttes ofte såkalte søvndagbøker, hvor pasientene noterer tidspunkter for sengetid, antall oppvåkninger i løpet av natten osv.

Her følger en oversikt over de best dokumenterte behandlingsformene:


Stimuluskontroll-behandling

Stimuluskontroll-behandling går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten får gjerne et sett med instruksjoner som skal følges nøyaktig.

Det understrekes at sengen skal brukes til å sove i. Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15 minutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke returnere til sengen før man igjen er trett. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten faktisk får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene.

Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1 - 2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. I følge en stor oversikt basert på 59 forskjellige behandlingsundersøkelser med over 2000 pasienter var stimuluskontroll-behandling den mest effektive behandlingsformen ved kronisk insomni. Resultatene av slik behandling viser at rundt 80 prosent av pasientene rapporterer bedre søvn. Det ser også ut til at effekten av behandling vedvarer etter avsluttet behandling.


Søvnrestriksjon

Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og iallfall få noe hvile. Faktisk er det ikke uvanlig at pasienter med rundt 5 timers nattesøvn ligger i sengen i 9 - 10 timer. Dette ansees som en viktig faktor i opprettholdelse av søvnvanskene.

Søvnrestriksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut hvor lang tid pasienten sover. Det anbefales at tid i sengen uansett ikke reduseres til under 4 - 5 timer. Hvis den utregnede søvnlengde per natt er på 5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til 5 timer. Man bestemmer seg for når man ønsker å stå opp, og regner seg tilbake til korrekt sengetid, for eksempel om man vil stå opp kl. 07, bør man legge seg kl. 02.

Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektiviteten (total søvntid dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent). En søvneffektivitet på 50 prosent betyr at man er våken halvparten av tiden som tilbringes i sengen. Ved behandling med søvnrestriksjon vil man ved en søvneffektivitet over 80 - 85 prosent øke tid i sengen, mens hvis verdien er under 80 prosent fortsetter man gjerne uendret.

Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter per uke. Oppfølgningen skjer ved hjelp av søvndagbøker. Som man kan forstå er denne behandlingen krevende for pasientene. Ofte forverres søvnen i begynnelsen, før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Resultatene av slik søvnrestriksjon på nivå med resultatene fra stimuluskontroll-behandling.


Avspenningsteknikker

Avspenningsbehandling tar sikte på å redusere fysisk eller mental aktivering. Det finnes ulike typer avspenning, som for eksempel progressiv avspenningstrening, autogen trening, mental avspenning og meditasjon. Fysioterapeuter og annet helsepersonell benytter ofte slike metoder. Effekten er veldokumentert, men ser ikke ut til å gi like gode resultater som stimuluskontroll-behandling og søvnrestriksjon ved søvnvansker. Slik avspenningsbehandling er gjerne best egnet til engstelige insomnipasienter med tegn til økt aktivering.

Sammenfatning

Man kan gjerne kombinere de ulike behandlingsprinsippene. I min egen praksis har jeg god erfaring med en kombinasjon av stimuluskontroll-behandling og søvnrestriksjon. Man kan forvente en betydelig forbedring av søvnen ved slik strukturert ikke-medikamentell behandling.

Forskningsdata understreker også at slik ikke-medikamentell terapi har god effekt ved kronisk insomni i alle aldre. En motivert pasient er en forutsetning for at ikke-medikamentell behandling skal lykkes.

Stimuluskontroll-behandling og søvnrestriksjon er krevende behandlingsopplegg for pasienten. Søvnen kan ofte forverres i begynnelsen. Slik behandling er derfor vanskelig å gjennomføre hos pasienter som kun kommer på kontoret for å få hypnotika, og som ikke er interessert i egeninnsats. Da er det viktig med grundig informasjon om ulemper ved langvarig hypnotika-bruk, samt å motivere pasienten for annen type behandling.

Det ble nylig publisert en grundig undersøkelse som sammenliknet effekten av medikamentell behandling og atferdsterapi (kombinert stimulus kontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) hos pasientgruppen over 55 år. Både farmakoterapi (medikamentell behandling) og atferdsterapi var effektive i begynnelsen, men den positive behandlingseffekten vedvarte kun for gruppen som fikk atferdsterapi. Oppfølgingstiden var på to år.





Relevante artikler