Leddbruskskader

Hva er en leddbruskskade?

Med leddbruskskade mener vi klart avgrensete skader med normal brusk rundt (ikke slitasjegikt).

Hva er leddbrusk?

Leddbrusk (hyalinbrusk) utgjør glideflatene i alle ledd. Overflaten er normalt blank, glinsende og svært glatt - glattere enn to isblokker med vann i mellom. Normal leddbrusk er en forutsetning for at et ledd skal kunne beveges normalt og smertefritt.

Brusken består hovedsakelig av en fast, elastisk støttesubstans (matriks) hovedsakelig sammensatt av ulike proteiner (mest kollagener) og sukkerforbindelser samt vann. Bruskceller danner matriks, men utgjør selv bare en svært liten del av bruskens volum. Cellene ligger innleiret i matriks uten blodkar, lymfekar eller nerveforsyning, og har svært liten evne eller muligheter til å dele seg og således fremme nydannelse av brusk etter skader. Selv små skader i leddbrusken vil derfor vanligvis bestå.

Hva er en fokal leddbruskskade?

Leddbrusken kan skades på ulike måter. Giktsykdommer og slitasje (artrose) (figur 1) fører gjerne til utbredte skader, oftest med oppbløting og uttynning av brusken av store flater uten skarp avgrensing. Slike skader egner seg ikke for bruskkirurgi.

De fokale leddbruskskadene (figur 2) er i motsetning skarpt avgrenset mot normal brusk rundt. Skaden skyldes oftest ytre vold som direkte støt eller vridningsskader. Det er denne typen skader man de senere årene har fått bedre behandlingsmetoder for.

Hva slags plager gir leddbruskskader?

Når det oppstår skader (sår) i glideflaten i leddet vil ikke lenger bevegelsen skje normalt. Leddet vil kunne hake seg opp og leddet blir smertefullt og ofte hovent (vann i kneet).

Figur 1. Artroskopi av slitasjegikt i kneet. Brusken er stedvis "slitt" vekk slik at beinet under er blottet. Denne skaden egner seg ikke for bruskkirurgi.

Artroskopi av kneet

Funksjonen i leddet nedsettes - løping, trappegang og huksitting blir vanskelig eller umulig. Mange fungerer etter hvert svært dårlig både på arbeid og i fritiden. Småbarnsforeldre klarer ikke å følge opp barnas fritidsaktiviteter slik de ønsker.

Større bruskskader disponerer sannsynligvis for utvikling av slitasjegikt. Risikoen for dette avhenger sannsynligvis av mange faktorer som skadens dybde, areal og lokalisasjon samt andre disponerende faktorer som ledsagende skader (fremre korsbåndskade, annen kneinstabilitet, meniskskade), aksefeilstilling i kneet ogovervekt.

Figur 2. Artroskopi av fokal skade på leddbrusken i kneet. Skaden er skarpt avgrenset mot normal brusk rundt og egner seg godt for bruskkirurgi.

Artroskopi av kneet

Hvor hyppige er leddbruskskader?

Ved Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass i Bergen ble det for en del år siden undersøkt hvor ofte ulike skader opptrer ved rutinemessige kneartroskopier ("kikkehullsundersøkelse" av kneet). Vi registrerte systematisk alle funn ved 800 påfølgende kneartroskopier. Gjennomsnittsalder hos pasientene var 39 år. Hyppigheten av de vanligste skadene fremgår av tabellen under (noen pasienter hadde flere typer skader):

Skadetype Andel pasienter med skaden
Meniskskade 54%
Leddbetennelse 33%
Slitasjegikt 26%
Fokal leddbruskskade 17%

80% av de fokale leddbruskskadene var enkeltstående, i 18% var det to fokale skader.

Det nøyaktige skadestedet er beskrevet i tabellen under:

Skadested Andel av antall skader
Indre lårbeinsknoke 63%
Kneskjell 12%
Ytre leggbeinsplatå 8%
Ytre lårbeinsknoke 6%
Midtre del av lårbeinsknoken 6%
Indre leggbeinsplatå 5%

11% av pasientene under 45 år hadde bruskskader som kunne egne seg for kirurgisk behandling.

Hvordan stilles diagnosen?

Pasienten klager over smerter - særlig ved belastning/aktivitet, opphaking/låsninger, hevelse og nedsatt funksjonsevne. Disse symptomene forekommer imidlertid også ved andre vanlige tilstander i kneet som meniskskade, leddmus (fritt legeme i leddet) og slitasjegikt.

En vanlig legeundersøkelse av kneet avdekker ofte ikke så mye galt. Leddet kan være hovent, det kan være noe nedsatt muskelfylde og noe ømhet ved trykk, men dette trenger ikke å være tilstede og funnene er ikke spesifikke for leddbruskskade.

Undersøkelser

De dype skadene som går inn i beinet under brusken vil vises ved en vanlig røntgenundersøkelse, men de vanligste skadene som bare omfatter leddbrusken vil ikke sees. Vanlig røntgen brukes derfor mest for å utelukke andre skader slik som større slitasjegikt.

Magnettomografi (MR) kan være til nytte. Med stadig bedre maskiner og programvare til MR - undersøkelsen vil nok denne undersøkelsen bli svært viktig både for å oppdage disse skadene og for å undersøke resultatene etter kirurgisk behandling. Foreløpig er nytten imidlertid noe begrenset.

I øyeblikket er det imidlertid bare en undersøkelse som kan gi et sikkert svar på om det foreligger en leddbruskskade - artroskopi.

Hvorfor er det vanskelig å behandle leddbruskskader?

Behandlingen av lokale leddbruskskader har i mange år utgjort et stort problem fordi de ikke tilheler spontant og fordi resultatene av operasjoner ofte har vært lite tilfredsstillende. Tradisjonelle teknikker, som opprensing av løs brusk, boring og fresing har til dels gode resultater på kort sikt, men langtidsresultatene har vært skuffende.

Bakgrunnen for åpning av beinplaten under bruskskaden (boring eller fresing) er at enkelte beinmargsceller har potensial til å utvikle seg til bruskceller som kan danne brusk. Det ser imidlertid ut til at reparasjonsvevet etter hvert oftest domineres av fiberbrusk, et arrvev som har ulik sammensetning og dårligere mekaniske egenskaper enn ordentlig brusk.

Proteser vil stort sett bare være aktuelt på svært sene stadier i sykdomsutviklingen når den sekundære slitasjegikt er begynt å gjøre seg gjeldende. Pasientene med lokale bruskdefekter er dessuten jevnt over så unge og aktive at kneprotese ikke vil være et behandlingsalternativ.

Nye behandlingsmetoder

Siden slutten av 90-tallet er det imidlertid blitt gjort tilgjengelig tre lovende nye metoder, mikrofraktur kondroplastikk (syling), bruskcelletransplantasjon og transplantasjon av brusk- og beinplugger (mosaikkplastikk). Regionsykehusene i Tromsø og Trondheim, Ullevål sykehus og Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass har vært fremst i landet med å ta opp disse teknikkene og starte kliniske studier for å finne ut hvilke teknikker som gir best resultater ved ulike skader.

I Norge var mosaikkplastikk først gjort ved Haraldsplass og vi har per mars 2000 gjort mer enn 60 mosaikkplastikker i kneet samt noen få i ankel. Vi har også erfaring med bruskcelletransplantasjoner og mikrofrakturer. Vi har ikke funnet større forskjeller i resultatene på kort sikt med disse metodene. Det er imidlertid nødvendig med lang oppfølgning før en kan vite om det virkelig er forskjeller.

Det er viktig å være klar over at disse behandlingsmetodene ikke egner seg for slitasjegikt (artrose).

Skrevet av Eirik Solheim, professor og spesialist i ortopedi. Oppdatert i 2016.





Relevante artikler