Mikrofraktur ved leddbruskskader

Av Eirik Solheim, ortoped

Mikrofraktur ved leddbruskskader Modne leddbruskceller er innleiret i fast støttesubstans uten blodkar, lymfekar eller nerveforsyning og har svært liten evne til å dele seg og således fremme nydannelse av brusk etter skader. Selv små skader i leddbrusken vil vanligvis bestå og kunne forårsake smerter, opphaking, hevelse og redusert funksjon i leddet.  De siste årene er det tatt i bruk nye metoder for behandling av lokaliserte leddbruskskader i kne og ankel. En av disse metodene er mikrofraktur kondroplastikk hvor bruskdefekten renses og behandles med en spesiell syl. Bildene under viser pasienter behandlet ved Diakonissehjemmets sykehus, Haraldsplass i Bergen. Metoden egner seg ikke for slitasjegikt.
		Figur 1. Syl i kanten av en bruskdefekt i kneet.

Hva er mikrofraktur? Prinsippet for mikrofraktur er å tilføre nye "spreke" celler som kan danne ny brusk. Dette gjøres ved å lage mange små huller gjennom beinet i bunnen av bruskdefekten slik at beinmargceller strømmer inn i defekten.  Noen av disse beinmargcellene er forstadier til bruskceller og kan, ved riktig påvirkning, utvikle seg til bruskproduserende celler.
		Figur 2. Bruskdefekt med mikrofraktur (sylehull).

Hvordan gjøres en mikrofraktur operasjon?

Operasjonen gjøres artroskopisk ("kikkehullsmetode") i én omgang. Først undersøkes hele leddet grundig for å (1) fastslå at leddbruskskaden egner seg for mikrofraktur og (2) avdekke og, om mulig, behandle andre skader i leddet. Leddbruskskaden renses så for løse bruskfliker og arrvev med motorisert bløtvevsfres. Bunnen i defekten skrapes helt ren ned til bein med skarp skje (vi bruker ikke motorisert verktøy her). Bunnen perforeres så med en slank og skarp syl (figur 1). 

Syleåpningene (mikrofrakturene) er ca 5 mm dype og er laget med ca 3 mm mellomrom (figur 2). Kirurgen kontrollerer at det blør fra syleåpningene (figur 3). Etter hvert dannes et blodkoagel i defekten (figur 4) som inneholder beinmargcellene som i løpet av noen måneder skal reparere bruskskaden. Dette skjer ved at deler av reparasjonsvev (fra hvert hull) dannes og etter hvert flyter sammen (figur 5).

	Figur 3. Blødning fra hull.			Figur 4. Blodkoagel i defekt.			Figur 5. 6 måneder etter reparasjon.

Hvordan er etterbehandlingen?

Det er klart vist at etterbehandlingen er svært viktig for kvaliteten på reparasjonsvevet - målet er at det skal være likest mulig normal leddbrusk (hyalinbrusk). Reparasjonsvevet tåler i starten lite, det utvikles og modnes langsomt og utviklingen påvirkes i stor grad av mekanisk stimulus. 

Hovedprinsippet for etterbehandlingen er tidlig og mye bevegelsestrening, men initialt liten belastning. Pasienten bruker krykker og unngår å belaste beinet utover 15-20 kg de første 6-8 ukene. Mens pasienten er på sykehus (minst 4 dagers innleggelse) bruker vi en spesiell motorisert skinne som gir kneet passiv bevegelsestrening. Det legges vekt på øvelser for bevegelse og muskelkontroll (tøyninger, assisterte bevegelser, lukkede kjedeøvelser og isometriske øvelser). Fra seks uker avvikles krykkene og en starter dynamiske styrkeøvelser med økende vektbelastning.

Ved lettere kontorarbeid blir pasientene sykemeldt i 6-12 uker, ved tyngre arbeid 3-6 måneder. Stor belastning på kneet, som tunge løft og idrett med raske retningsendringer, frarådes det første året.

Hvordan er resultatene? Steadman, Rodrigo og medarbeidere har brukt metoden på et stort antall pasienter og rapportert gode resultater ved inntil 8 års oppfølgning.  Ved Haraldsplass i Bergen har vi siden januar 1999 gjort vel 30 mikrofrakturer i kne. 18 av disse har vært til 6-måneders kontroll. Som det fremgår av figur 6, var det bedring av (1) Lysholm knescore, et skjema som gir gradering av symptomer og funksjon fra 0 (dårligst) til 100 (best), (2) pasientens vurdering av knefunksjon (som prosent av normalt) og (3) opplevelse av smerter (på en skala fra 0 (ingen smerter) til 100 (verst tenkelige smerter).	Figur 6. Symptomer og funksjon før mikrofraktur og seks måneder etter.
	Figur 7. Bruskdefekt med mikro- fraktur.	Figur 8. Samme skade som i figur 7. 12 måneder etter reparasjon.

Vi har ved kontrollartroskopi sett eksempel på at nokså store skader (figur 7) i løpet av et års tid kan fylles fullstendig med et reparasjonsvev som har utseende og konsistens som er svært likt normal brusk (figur 8).

Hvilke skader egner seg for mikrofraktur?

Det ser i øyeblikket ut til at metoden egner seg best til pasienter som oppfyller følgende kriterier:

• Alder under 50 år

• Skarpt avgrenset bruskskade i kne eller ankel

• Størrelse defekt 2-10 cm2

• Sunn brusk rundt defekten

• Ingen tegn til slitasjegikt

• Stabilt ledd med normal akse

• God allmenntilstand

• Evne og motivasjon til å gjennomføre et omfattende treningsprogram

Mikrofraktur er et nokså lite inngrep som gjøres artroskopisk og vil derfor ofte anbefales forsøkt først, før man eventuelt (ved manglende effekt) gjør mer omfattende kirurgi.


Hvor gjøres mikrofraktur?

Mikrofraktur er det siste året tatt i bruk ved flere ortopediske avdelinger som driver artroskopisk kirurgi.

Mikrofraktur er en av flere nye metoder for behandling av leddbruskskader. To andre nye metoder er bruskcelletransplantasjon og mosaikkplastikk (brusktransplantasjon). Metodene brukes foreløpig litt om hverandre og eventuelle forskjeller i indikasjonsområde og resultater er ikke tilstrekkelig undersøkt. 

Regionsykehusene i Tromsø og Trondheim, Ullevål sykehus og Diakonissehjemmets sykehus, Haraldsplass samarbeider derfor om en vitenskapelig studie som sammenligner mikrofraktur kondroplastikk og bruskcelletransplantasjon. Ved Haraldsplass har vi dessuten nettopp startet en ny studie hvor vi sammenligner mikrofraktur kondroplastikk og mosaikkplastikk.

(Sist oppdatert: fredag 14. juli, år 2000)