Leddgikt / Revmatoid artritt (RA)

Av: Hanne Baust Staurset, lege. Oppdatert: .

Oversikt over emnet

Hva er leddgikt?

Leddgikt kalles på fagspråket revmatoid artritt (RA). Det er en kronisk betennelsessykdom som angriper leddhinner (synovialhinner) og fører til betennelse i ledd. Resultatet kan bli stor ødeleggelse av leddene. Leddgikt kan også ramme andre organer i kroppen. Sykdommen er såkalt autoimmun, dvs. at immunsystemet feilaktig angriper egen kropp og danner antistoffer mot eget vev.

Hvem utvikler leddgikt?

1 av 100-200 personer er rammet av revmatoid artritt, dvs. 0,5-1 % av befolkninga. Hvert år får 1000-1500 personer diagnosen. Den rammer kvinner 3 ganger hyppigere enn menn og oppstår gjerne i alderen 45-60 år. Kjønnsforskjellen ser imidlertid ut til å utviskes med alderen. RA kan også ramme barn og kalles da barneleddgikt (juvenil RA). Hos mange av pasientene finner man antistoffene revmafaktor (RF) og anti-citrullinert peptid (a-ccp). Sykdommens årsak er ukjent, men den antas å skyldes en kombinasjon av gener, miljøpåvirkning og hormoner. Vevstypen HLA 1, 4 og 14 ses hos 80 % av pasientene og utgjør den viktigste genetiske disposisjonen. Det er også funnet andre gener som påvirker regulering av sårbarhet og alvorlighetsgrad. Tilslutt ser man at såkalt epigenetikk kan spille en viktig rolle. Røyk er den viktigste ikke-genetiske faktoren for utvikling av sykdommen og er vist å kunne gi en 20-40 ganger økning i risiko. Røyk er forbundet med alvorlige former for leddgikt og dårligere effekt av medisinering. Pasienter som røyker har ofte økt sykelighet og høyere risiko for utvikling av hjerte-kar-sykdom. Kronisk tannkjøttbetennelse, visse typer mat og østrogen er andre faktorer som kan øke faren for utvikling av leddgikt.

Hos omlag 70 % av pasientene finner man såkalt revmafaktor (RF) i blodet. Dette er ei gruppe antistoffer mot kroppsvev. Disse antistoffene finnes imidlertid også hos 5 % av den friske delen av befolkninga. Revmafaktor øker med alderen og ses hos inntil ¼ av friske personer over 70 år. RF er ikke typisk for denne tilstanden og ses ved flere andre leddbetennelser.

Såkalt a-ccp er ei annen gruppe antistoffer som er ganske typisk for denne sykdommen.

Hvordan utvikler sykdommen seg?

Mekanismen for utvikling av sykdommen er komplisert og ikke fullt ut forstått. Svært forenklet ser man for seg følgende: Miljøpåvirkning hos genetisk sårbare personer fører til gjentatt aktivering av immunsystemet. Immunsystemet «misforstår» signalene og begynner etter hvert å produsere antistoffer og andre substanser som fremmer angrep på kroppens eget vev. Spesielt utsatt er leddhinnene i små ledd i fingre og tær. De betente leddhinnene spiser seg med tida inn i brusk og bein og kan på sikt ødelegge leddene fullstendig. Tumor nekrose faktor alfa (TNF-alfa) er en sentral substans i ødeleggelse av brusk og bein og hemmere av denne substansen brukes i behandlingen. Mange av substansene som frigis ved betennelsen i leddene kan via blodbanen spre seg til resten av kroppen og forårsake sykdomsfølelse, feber, slapphet ol. Andre organer kan også angripes.

Leddgikt kan arte seg på ulike måter og responderer forskjellig på medikamentell behandling. Man anser derfor ikke revmatoid artritt som én sykdom, men heller ei gruppe autoimmune tilstander som via ulike prosesser gir lignende sykdomsbilder.

Hva er symptomer og tegn på leddgikt?

Typiske symptomer og tegn ved leddgikt er

  • Vedvarende redusert allmenntilstand, slitenhet, depresjon, trøtthet, redusert appetitt, nedgang i vekt og feber.
  • Redusert gripestyrke i hendene.
  • Vedvarende smerter, hevelse og stivhet i håndledd, fingerledd og tær.
  • Smerter i kjeveleddet.
  • Stivhet om morgenen.

Ved oppstart kan sykdommen ligne mange andre leddbetennelser. Hos ¾ av pasientene kommer sykdommen snikende, med vage og uklare symptomer som utvikler seg over flere måneder. Typisk oppleves smerter i ledd, slapphet, stivhet i ledd om morgenen som varer over 30 min., feber, nedsatt allmenntilstand og trøtthet. Noen føler seg deprimerte, går ned i vekt og har redusert appetitt.

Med tida utvikles mer typiske tegn for sykdommen. Hevelse, smerte, rødhet og varme i fingrenes og tærnes grunnledd, fingrenes nest ytterste ledd og håndledd. Mange har også smerter i kjeveleddet. Fingrenes ytterste ledd spares ofte ved denne type leddgikt. Disse leddene angripes oftere ved slitasjegikt (artrose). Noen pasienter opplever mer atypiske sykdomsbilder, hvor sykdommen kommer og går i perioder, flytter seg fra ledd til ledd eller kun sitter i ett ledd.

Typisk øker plagene fra ledd ved kulde, inaktivitet, ved oppstart av aktivitet eller ved overdreven og langvarig trening. Plagene forbedres ofte ved varme og tilpasset aktivitet.

Spesielt for denne sykdommen er at leddbetennelsene ofte er symmetriske, dvs. at de samme leddene er angrepet på begge sider av kroppen, f.eks. begge håndledd eller begge grunnledd i pekefingre. Avvik fra dette mønstret kan forekomme dersom pasienten f.eks. bruker høyre hånd i mye større grad enn venstre. Økt stress og belastning kan føre til økt skade.

Tilstanden angriper ofte nakken, men sjeldnere resten av ryggraden.

Hos 15-20 % kommer symptomene over dager og uker og hos 10-15 % kommer plagene som kastet på pasienten over natta. Sistnevnte pasienter kan oppleve at hånda plutselig hovner opp slik at den ligner en boksehanske.

Hvordan angripes andre organsystemer?

Omlag 40 % av pasientene får plager fra andre organsystemer.

Hud

Såkalte revmatiske noduli, harde knuter under huden, opptrer gjerne ved albuen og på oversiden av underarmen. Noen får betennelser i små blodårer. Dette kan gi små infarkter (stopp i blodtilførsel) i fingre og tær, samt sårdannelse i huden. Huden kan bli skjør og tynn over leddene som er angrepet.

Feltys syndrom

En tilstand hvor milten blir stor og man får færre hvite blodceller i blodet. Syndromet ligner visse typer leukemi (blodsykdommer) og rammer 1-2 % av pasientene. Hyppigst ses dette hos pasienter med alvorlige tilfeller av leddgikt.

Øye

Flere typer øyebetennelse kan oppstå ved leddgikt. Sjeldent ses også en tilstand kalt Browns syndrom, hvor pasienten opplever skjeling. Skjelingen stammer fra problemer med senen til en av øyets muskler (muskulus obliquus superior).

Nervesystem

RA kan gi både lokale og sentrale skader i nervesystemet via forskjellige mekanismer. Såkalt karpal tunell syndrom ses hos mange med betennelse i håndleddet. Nerven som går i denne tunellen kan utsettes for trykk hvis vevet rundt er betent og hovent pga. leddbetennelse. Trykk på nerven fører til prikking og nummenhet i fingrene og kan særlig være plagsomt om natta og når pasientene bøyer håndleddet mot undersiden av underarmen. OBS! Dersom en pasient med leddgikt skal få narkose må man være ytterst forsiktig med overdreven bakover-bøying av hodet, da sykdommen kan ha gjort de øverste leddene i nakken ustabile. Glidning i disse leddene kan gi store skader på ryggmargen.

Muskler og sener

Svakhet i muskulatur er et vanlig symptom. Dette kan skyldes flere forhold, bl.a. betennelse i muskel, betennelse i små blodårer, betennelse i nærliggende ledd eller bivirkninger av medikamenter. Sener som går over betente ledd kan skades eller ryke.

Redusert beintetthet

Langvarig betennelsestilstander i kroppen øker risiko for redusert beintetthet. Det samme gjør langvarig behandling med kortisontabletter og inaktivitet. Pasientene kan få nedsatt beintetthet rundt leddene eller generelt i hele kroppen.

Lungesykdom

RA forårsaker bl.a. sykdommer som fører til tettere luftveier.

Nyrer

Betennelsessykdommer og sykdom pga. avsetning av materiale i nyrevevet (amyloidose).

Hjerte

Økt risiko for sykdom i kransarteriene, atrieflimmer og hjertesvikt.

Bakers cyste

Utposning av leddhinna bak kneet.

Sekundært

Sjøgren syndrom

Hvordan stilles diagnosen leddgikt?

Tidlig diagnose er svært viktig, da tidlig behandling er vist å gi bedre respons på medikamentene og bedre prognose. Det er utviklet ei kriterieliste som legen kan bruke ved mistanke om revmatoid artritt. Lista må kun anvendes av kompetent helsepersonell, da mange tilstander kan ligne sykdomsbildet ved leddgikt.

Nye ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for revmatoid artritt (leddgikt) i 2010

LEDD (0-5) 
1 stort ledd0
2-10 store ledd1
1-3 små ledd (med eller uten affeksjon av store ledd)2
4-10 små ledd (med eller uten affeksjon av store ledd)3
>10 ledd (hvorav minst ett lite ledd)5

SEROLOGI (0-3) 
Negativ RF og negativ ACPA0
Lav positiv RF eller lav positiv ACPA2
Høy positiv RF eller høy positiv ACPA3

AKUTTFASE-REAKTANTER (0-1) 
Normal CRP eller normal SR0
Forhøyet CRP eller forhøyet SR1

SYMPTOMVARIGHET (0-1) 
< 6 uker0
≥ 6 uker1

6 eller flere poeng kvalifiserer for diagnosen revmatoid artritt. Resultatet må imidlertid ofte tolkes av en spesialist. Pasienter som ikke skårer 6 poeng kan på bakgrunn av andre funn likevel få diagnosen leddgikt. Lista er med andre ord kun et verktøy. Revmafaktor er ikke typisk for leddgikt, men ses ved mange typer leddbetennelser. Høye verdier av betennelsesmarkører som CRP og SR ses økt ved svært mange sykdommer. Det er viktig å huske på at smerter i ledd er svært utbredt i befolkninga og at de fleste ikke har leddgikt.

Hva er viktig i sykehistorien?

For å komme nærmere diagnosen vil legen spørre om tidligere sykdommer og om arvelige tilstander i familien. Spesielt er det interessant å vite om andre familiemedlemmer har leddplager. Det er viktig å fortelle legen om alle symptomer, selv om det kan virke usannsynlig at de henger sammen. Eksempler på dette er smerter i øyne, vansker med å bruke armer og bein, endring i humør, tretthet, hoste, osv. Det er viktig at legen får dannet seg et bilde av hvor plaget pasienten er.

Hvilke undersøkelser er viktige?

En kjapp undersøkelse av ledd, inkludert ryggundersøkelse, og oversikt over hud, hodebunn, negler, øreganger, munn og øyne er aktuelt for å skaffe seg oversikt over situasjonen og for å kunne skille denne tilstanden fra andre lignende tilstander. Den såkalte skvisetesten, hvor legen klemmer sammen pasientens grunnledd i hender (som et hardt håndtrykk) eller føtter, vil ofte være svært smertefullt. BT, puls og temperatur kan noteres. Det er vanlig å bestille røntgenbilder av hender og føtter, men dette er selvsagt avhengig av hvilke ledd som er angrepne. MR viser forandringer i leddene før røntgen og kan bestilles dersom røntgenbildene er negative. Orienterende blodprøver og antistoffer bør tas. Da medikamentene man gir ved leddgikt påvirker immunsystemet er det også viktig å utelukke at pasienten har tuberkulose, hepatitt B eller C.

Ved tvil om diagnosen, eller mistanke om annen ondartet årsak til plagene, kan legen bestille røntgenbilde av lunger, sjekke etter blod i avføring (hemofec) og undersøke pasienten for lymfeknuter.

Når skal pasienten henvises?

Alle pasienter med mistenkt revmatoid artritt skal henvises til spesialist i revmatologi (revmatolog).

Hva annet kan det være?

Det finnes en hel rekke andre tilstander som kan gi lignende sykdomsbilde.

  • Uspesifisert leddbetennelse i ett eller få ledd
  • Reaktiv artritt
  • Urinsyregikt og andre krystallinduserte leddlidelser
  • Leddbetennelse pga borrelia
  • Bakteriell leddbetennelse
  • Blødning i ledd
  • Traume/skade mot ledd
  • Ondartet sykdom/kreft i ledd
  • Ondartet sykdom/kreft annet sted i kroppen som gir leddplager
  • Uspesifisert leddbetennelse i mange ledd
  • Psoriasis artritt
  • Spondylartritt
  • Systemisk lupus erytematosus (SLE)
  • Sklerodermi
  • Polymyalgia revmatika
  • Hemokromatose (patologisk avsetning av jern i kroppens vev)
  • Sarkoidose
  • MCTD: Mixed connective tissue disease
  • Sjøgrens syndrom
  • Dermatomyositt
  • Multicentric reticulohistiocytosis
  • Fibroblastisk revmatiske
  • Palindromisk revmatisme
  • Fibromyalgi

Hvordan behandles leddgikt?

Umiddelbar og aggressiv behandling er viktig, da man ser at sykdommen gir forandringer i ledd få uker etter pasienten begynner å merke symptomene. Tidlig start med medisiner gjør at pasientene responderer bedre på behandlinga. De får dermed mindre leddskader og bedre framtidsutsikter. Valg av type medikament er avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Som tidligere nevnt er det svært viktig å utelukke tuberkulose, hepatitt B og C før oppstart med disse medikamentene. Deres dempende virkning på immunsystemet kan nemlig føre til at sykdommer som har ligget og slumret i kroppen kan blusse opp igjen.

Egenbehandling

Røykeslutt, fysioterapi med tøying, styrke og utholdenhet, varme bad, ergoterapi, sunt kosthold, avlastning av affiserte ledd og tilrettelegging på jobb.

Medikamentell

DMARDS

Førstevalg er ei gruppe medisiner kalt DMARDs. DMARDs står for disease modifying antirheumatic drugs, på norsk sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler. Denne medikamentgruppa er vist å kunne redusere leddskader, hevelser og smerter. Medikamentet Metotrexat er ofte førstevalg. Såkalte TNF-alfa-hemmere kan gis dersom metotrexat ikke gir ønsket effekt, ved svært alvorlig sykdom og mye plager fra andre organer. Antimalaria medisin kan forsøkes ved mild sykdom.

DMARDs påvirker immunsystemet og kan potensielt gi mange alvorlige bivirkninger. De bør derfor gis i lavest mulig dose. Dersom pasienten ikke blir bra av én type medisin, kan kombinasjon av flere forsøkes. Flere av medisinene må brukes i flere uker før man får effekt av dem. I mellomtiden kan pasientene bruke betennelsesdempende medisiner, såkalte NSAIDs, eller kortisontabletter. Medikamentet sulfasalazin kan forsøkes ved graviditet og amming. Gravide kvinner på dette medikamentet bør ta folat-tilskudd. DMARDs skal ikke gis ved pågående alvorlig infeksjon.

Kortisontabletter

Kortisontabletter virker innen få dager, men har mange bivirkninger. Blant annet ses endringer i kroppens håndtering av sukker og fett (Obs! Dette kan være farlig for diabetikere.), svingninger i humør og økt fare for hjerte-kar-sykdom, magesår, reduksjon i beintetthet og infeksjoner. Medikamentet bør brukes i lavest mulig dose.

NSAIDs

NSAIDs kan dempe symptomer og plager, men har alvorlige bivirkninger og har ingen virkning på selve sykdommen. Personer som ikke tåler slike betennelsesdempende medisiner kan ta smertestillende medisiner, som paracetamol eller tramadol.

Leddinjeksjon

Innsprøytning av kortison i angrepne ledd har ofte god effekt, men denne er forbigående. Fare for bruskskade medfører også at man ikke bør injisere for mange ganger i samme ledd.

Andre medikamenter som kan forsøkes er gull, såkalte interleukinhemmere, selektive immunsuppressiva eller monoklonale antistoffer.

Operasjon

Fjerning av betent leddhinne, avstivning av ledd eller innsetting av proteser kan være aktuelt.

Hvordan forløper leddgikt?

Tilstanden er kronisk og kan ikke helbredes. Hos de fleste ses en gradvis utvikling av smerter og hevelser i små ledd i fingre og tær. Etter hvert kan større ledd angripes. 40 % opplever også plager fra andre organer. 15-20 % av pasientene utvikler sykdom over dager og uker. De resterende 10-15 % opplever akutt oppstående sykdom. Ubehandlet står pasientene i fare for å få deformerte ledd, mye smerter, redusert livskvalitet, sosiale, økonomiske og psykiske problemer og økt dødelighet. Det er viktig å merke seg at nye typer medisiner har revolusjonert behandlingen! De nye medikamentene gir økt levealder, bedre livskvalitet og økt funksjon.

Hvordan er prognosen?

Prognosen er avhengig av hvor hardt pasienten er rammet. Dårlig prognose ses når mange ledd er rammet, pasienten har høye verdier av antistoffet revmafoktor og mye sykdom i andre organer. Det ses varierende alvorlighetsgrader av leddgikt og varierende respons på behandling. På riktige medisiner opplever 30-40 % nærmest komplett tilbakegang av sykdommen, mens 10 % blir fullstendig invalidiserte. Økt dødelighet i denne pasientgruppa skyldes bl.a. økt fare for utvikling av kreft i lymfesystemet, hjerte-kar-sykdom, infeksjoner og bivirkninger av medikamenter.

Hvordan bør man følges opp?

Pasientene bør følges tett opp av allmennlege, spesialist i revmatologi, fysioterapeut og evt. ortoped. Ved kortvarig sykehistorie bør utviklingen av SR, CRP, RF og a-CCP følges nøye. Når sykdommen holdes under kontroll av medisiner kan pasienten følges opp av allmennlege. Ved tegn til oppblussing av sykdom eller plager fra andre organsystemer bør pasienten henvises til spesialist. Spesielt skal pasienten følges opp med tanke på hjerte-kar-sykdom og infeksjoner. Infeksjonssykdom hos personer som tar DMARDs eller andre medisiner som påvirker immunsystemet kan arte seg svært atypisk og kjapt bli livstruende. Medisinering skal avbrytes ved pågående alvorlig infeksjon. Det er viktig at pasientene får veiledning og hjelp mht. trygdeytelse, ergoterapi ol. Tverrfaglig samarbeid er viktig for helhetlig oppfølging av pasienten.

Gravide med leddgikt

75 % blir bedre ved graviditet og hos noen vedvarer bedringen også etter fødsel. De fleste vil imidlertid oppleve en oppblussing og forverrelse av sykdom i etterkant av fødselen. Studier har vist at amming reduserer risiko for utvikling av leddgikt. P-piller har ingen innvirkning på utvikling eller forløp av sykdommen. Obs! Mange av medikamentene beskrevet over er farlige for fosteret og må unngås hos kvinner som ønsker å bli gravide. Gravide kvinner med leddgikt har økt fare for svangerskapsforgiftning, for tidlig fødsel fødsler, keisersnitt og lav fødselsvekt.

Eksterne linker