Urinsyregikt

Av: Hanne Baust Staurset, lege. Oppdatert: 2015.

Oversikt over emnet

• Urinsyregikt er en akutt oppstående og tilbakevendende leddbetennelse som ofte angriper stortåas grunnledd. Tilstanden skyldes utfelling av urinsyrekrystaller.
• Sykdommen er sterkt knyttet til hjerte-kar-sykdom, nyresykdom og høyt blodtrykk.
• 0,3-1 % av befolkninga er rammet av urinsyregikt. Risiko øker med alder og det ses en overhyppighet hos menn.
• Typisk sykdomsbilde er plutselig utvikling av smerter, rødhet, varme og hevelse i stortåas grunnledd. Leddet er så vondt at det ikke kan belastes eller berøres. Anfallet oppstår ofte om natta.
• Diagnosen stilles ved påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske eller ved typiske symptomer og funn hos legen.
• Behandlingen går ut på å bremse anfall og forebygge tilbakefall. Betennelsesdempende medisiner, såkalte NSAIDs, kolkisin og prednisolon er vanlige medikamenter ved anfall. Allopurinol er ett av flere alternativer ved forebyggende behandling.
• Nyere behandling og god kunnskap om tilstanden gjør at de fleste pasientene lever godt med sykdommen.

Hva er urinsyregikt?

Urinsyregikt er en akutt og tilbakevendende leddbetennelse, som ofte angriper stortåas grunnledd. Sykdommen skyldes utfelling av såkalte urinsyrekrystaller i og rundt ledd og sener. Disse urinsyrekrystallene irriterer vevet og skaper betennelses.

Urinsyre, også kalt urat, er endeproduktet ved nedbrytning av såkalte puriner. Puriner er viktige bestanddeler i alle kroppens celler. Utskillelse av urinsyre skjer via nyrer (75 %) og tarm (25 %).

Urinsyregikt kan betraktes som en forstyrrelse i kroppens metabolisme/stoffskifte. Sykdommen er sterkt knyttet til det man kaller metabolsk syndrom, dvs. personer med overvekt, ufordelaktig lipidprofil (fettprofil) i blodet, redusert toleranse for sukker, høyt blodtrykk, høyt forbruk av røyk og alkohol og lite aktivitet. Forhøyede verdier av urinsyre ses oftere hos personer med hjerte-kar-sykdom, nyresykdom og høyt blodtrykk.

0,3-1 % av befolkninga er rammet av urinsyregikt. Risikoen øker med alder og det ses en overhyppighet hos menn. Kvinner i fruktbar alder rammes sjeldent. Sykdommen kalles på folkemunne ofte podagra, men per definisjon omfatter begrepet podagra kun urinsyregikt i stortåas grunnledd.

Hvordan oppstår urinsyregikt?

Urinsyregikt skyldes utfelling av urinsyrekrystaller. Utfellinga skjer når konsentrasjonen av urinsyre blir så høy at blod og vev blir overmetta. Vanligvis skjer dette ved minimum 0,42 mmol/L, men kan skje ved lavere konsentrasjoner ved f.eks. kulde eller surt miljø. Økt konsentrasjon av urinsyre skyldes enten økt produksjon eller redusert utskillelse. Noen personer er genetisk disponert for utfelling av krystaller og disse har dermed det man kaller en primær sykdom. Andre får urinsyregikt fordi bakenforliggende tilstander eller medisiner påvirker produksjonen eller utskillelse av urinsyre. Disse har det man kaller sekundær sykdom. Den vanligste formen for sykdommen er primær urinsyregikt pga. redusert utskillelse via nyre.

Forhøyede konsentrasjoner av urinsyre, såkalt hyperurikemi, er den viktigste risikofaktoren for utvikling av sykdom. Det er også en forutsetning og nødvendighet for at tilstanden skal oppstå og forekommer hos alle i løpet av sykdomsforløpet. Årsaksforholdene er imidlertid komplekse og ikke fullt ut forstått, da man ser at bare 20 % av personer med forhøyede verdier av urinsyre i blod utvikler gikt og at hele 40 % av pasienter med første urinsyreanfall har urinsyrekonsentrasjon innenfor normalområdet.

Primær urinsyregikt

Ved forhøyet konsentrasjon av urinsyre i denne pasientgruppa vil 90 % utvikle sykdom ila. 30 år. Lesch-Nyhan syndrom er en svært sjelden arvelig lidelse som er forbundet med høy konsentrasjon av urinsyre i blod og dermed høy risiko for utvikling av primær urinsyregikt.

Sekundær urinsyregikt

Sekundær urinsyregikt skyldes økt produksjon eller redusert utskillelse av urinsyre som følge av en ikke-genetisk årsak. Denne er, med andre ord, ikke arvelig. Enhver tilstand som fører til økt celledød i kroppen, vil føre til økt konsentrasjon av urinsyre. Eksempler på dette er kreftbehandling med såkalte cytostatika eller strålebehandling, psoriasis og flere typer blodsykdommer. Det samme skjer ved enhver tilstand eller faktor som fører til redusert utskillelse via nyre, f.eks. nyresykdom eller –skade, medikamenter eller høyt alkoholforbruk.

En gruppe som er spesielt utsatt for sekundær urinsyregikt er organtransplanterte pasienter som tar medikamentet cyclosporin. Blant disse har omlag 80 % forhøyede urinsyreverdier og 10 % utvikler gikt ila. få år.

Utfelling av urinsyrekrystaller i og rundt ledd og sener fører til betennelse. Vedvarende irritasjon i vevet kan gi kronisk betennelse og ødeleggelse av ledd. Urinsyrekrystaller i underhuden medfører ikke betennelse.

Anfall utløses gjerne ved plutselig økning i urinsyrekonsentrasjon. Typiske utløsende årsaker er:

• Alkoholinntak: Øl og sprit gir høyest risiko, men også vin kan utløse anfall. Alkohol både øker produksjonen av urinsyre og reduserer utskillelsen via nyrene.
• Kosthold: Visse typer mat med høyt purininnhold kan utløse anfall. Rødt kjøtt, sjømat, bønner, blodig mat og forskjellige typer innmat er verstinger. Fruktose og sukrose bør unngås.
• Acidose/surt miljø i kroppen (lav pH): Dette øker utfelling av urinsyrekrystaller. Langvarig faste gir surere miljø i kroppen og kan derfor disponere for anfall.
• Kulde: Kulde øker utfelling av krystaller. Derfor ses hyppigst anfall i små og kalde ledd.
• Overdreven slanking: Overdreven slanking fører kroppen inn i en nedbrytende fase, som både gir økt produksjon av urinsyre og et surt miljø i kroppen.
• Kjapp vektoppgang: Kjapp vektoppgang kan påvirke metabolismen/stoffskiftet i kroppen og øker fare for urinsyregikt.
• Sykdommer som øker urinsyrekonsentrasjonen: Blant andre psoriasis og blodsykdommer som hemolytisk anemi, polycytemi, hemoglobinopatier.
• Sykdommer som reduserer utskillelse av urinsyre: Høyt stoffskifte, høyt blodtrykk, sigdcelleanemi, kronisk nyresvikt og lavt stoffskifte.
• Medikamenter: Vanndrivende, visse typer hjertemedisiner (betablokkere og Albyl-E), ciclosporin, vitamin B3, etambutol og flere typer kreftmedisiner medisiner.
• Traume eller skade mot ledd.

Hva er symptomer og tegn på urinsyregikt?

Typiske tegn

• Akutte og sterke smerter i stortåa, med oppstart nattestid.
• Rødt, varmt og hovent ledd som ikke kan berøres eller belastes.
• Feber under anfall.
• Selvbegrensende anfall av 7-10 dagers varighet, med topp intensitet etter 1-2 dager.
• Såkalte tofi i underhuden (Tofi står forklart nedenfor).

Typiske symptomer ved urinsyregikt er akutt utvikling av et rødt, hovent, smertefullt og varmt ledd, som ikke kan berøres eller belastes. Sykdommen starter gjerne på natta. Full smerteintensitet oppnås etter 1-2 dager og ubehandlet avtar plagene gjerne ila. 7-10 dager. I omlag 80 % av tilfellene angripes små ledd i beina og hyppigst ses betennelse i stortåas grunnledd. Andre typiske ledd er ankel, kne og håndledd. Urinsyregikt i fingerledd er sjeldent. Mange får feber under anfall.

Akutte anfall utgjør den klart hyppigste presentasjonsformen og ses hos om lag 90 % av pasientene. Stadig tilbakevendende sykdom karakteriseres av hyppig oppblussing av betennelse i ett ledd. Det trenger ikke være samme ledd hver gang.

Hos denne gruppa ser man også hyppigere plager fra såkalte bursa (beskyttende slimposer), fingerledd og leddet mellom nøkkelbeinet og brystbeinet (sternoclavikularleddet). 5 % presenterer seg med en mer kronisk form for sykdommen, med involvering av mange, små ledd. Denne typen kan ligne RA.

I sjeldne tilfeller kan pasientene være plaget av korsryggen. Dette kan gjøre det vanskeligere å skille denne tilstanden fra andre revmatiske sykdommer, som f.eks. spondylartritter. Ryggplagene kan skyldes tofi i eller rundt ryggmargskanalen og kan gi nevrologiske utfall dersom ryggmargen kommer i klem eller irriteres på annet vis.

Pasienter med urinsyregikt kan ved alvorlig og ubehandlet sykdom også utvikle plager fra bl.a. hjerte, spyttkjertler, øye, nyre og nervesystemet.

Omlag ¼ av pasientene plages av tilbakevendende nyrestein. Pasientene står i fare for å kunne utvikle akutt eller kronisk nyresvikt pga. utfelling av urinkrystaller i nyrevevet.

Tofi

Tofi er utfelling av uratkrystaller i underhuden. Typiske steder er på fingertupper, rundt albuen, øremusling og på hornhinna. Ved langvarig eller kronisk sykdom vil halvparten av pasientene få tofi i sener. Spesielt er hælsenen (achillessenen) utsatt. Tofi kan også oppstå i spinalkanalen og gi kompresjon av ryggmarg og nevologiske symptomer. Utfelling av krystaller er korrelert med konsentrasjon av urat og varighet av sykdom. Om lag ¾ av pasienter vil ha tofi innen 20 år dersom de går ubehandla.

Hvordan stilles diagnosen

Sikker diagnose stilles ved påvisning av spydformede krystaller i leddvæska. Disse ser man med såkalt polarisasjonsmikroskop. Diagnosen kan også stilles på bakgrunn av typisk sykehistorie, funn hos legen, blodprøver og evt. bildediagnostikk. Med tida vil så godt som alle ubehandlede pasienter og 70 % av pasienter på urinsyre-senkende medisiner ha påvisbare uratkrystaller i tidligere angrepne ledd. For sikker diagnose kan man derfor gjenta undersøkelsen senere i sykdomsforløpet.

I sykehistorien legges det vekt på tidligere sykdommer, arvelige tilstander og plager i øyeblikket. Spesielt interessant er det om pasienten eller noen andre i familien opplever plager fra ledd. Da sykdommen kan gi plager fra andre organsystemer er det viktig å fortelle om alle plager, selv om disse kan virke irrelevante: Magesmerter, ryggsmerter, plager fra øyne, problemer med å gå på do, stivhet eller smerter i sener eller fingre/håndledd/ nakke/andre ledd, nummenhet eller kraftløshet i armer og bein osv. Legen må få klarhet i medikamentbruk og om det foreligger overdreven slanking, nylig vektoppgang, faste eller høyt alkoholforbruk. Spesielt viktig er det å kartlegge risikofaktorer for såkalt metabolsk syndrom: Inaktivitet, usunt kosthold, røyking, høyt blodtrykk, ufordelaktig fettprofil i blod ol.

Ved typiske symptomer, sykehistorie og funn av hovent, varmt, rødt og smertefullt stortåledd er diagnosen ganske klar. Ved atypisk lokalisasjon av betennelsen eller involvering av flere ledd bør legen også kjapt se over andre ledd, hud, hodebunn, negler, øregang, rygg og øyne. Blodtrykk og puls hører med. Dette gir et fint utgangspunkt for oppfølging, samt at det hjelper legen å skille tilstanden fra lignende sykdommer. Punksjon av ledd for undersøkelse av leddvæske er ikke nødvendig ved typisk sykdom. Det bør tas orienterende blodprøver, inkludert s-urat (urinsyre), SR, CRP, kreatinin og prøver med tanke på metabolsk syndrom (blodsukker, fettprofil, BMI). Undersøkelse av urin avslører om nyrene er påvirka.

Røntgen er ofte av liten verdi innledningsvis, da endringer i ledd oftest oppstår etter mange års ubehandla sykdom. Røntgen kan imidlertid være svært informativ ved alvorlige tilfeller eller langt kommen sykdom. Typiske funn ved urinsyregikt er cyster under brusken og fravær av såkalte erosjoner. Såkalt dual-energy-CT kan påvise utfelte krystaller og kan være indisert ved tilbakevendende sykdom og manglende funn i leddvæska.

Henvisning: Ved typisk sykehistorie og funn kan pasienten behandles og følges opp hos fastlege. Er det derimot atypisk lokalisasjon (kne, ankel, hender) eller tvil om diagnose kan det være indisert å sende pasienten til sykehus eller henvise til revmatolog. Hastegraden er avhengig av hva legen mistenker er årsaken.

Hva annet kan det være?

• Erysipelas eller annen infeksjon i hud/muskler/fett
• Bakteriell leddbetennelse
• Reaktiv artritt
• Psoriasisartritt
• Annen type spondylartritt
• Blødning i leddet
• Traume/skade mot ledd
• Revmatoid artritt
• Betennelse i bursa(slimpose), sener eller seneskjeder
• Kondrocalsinose (CPPD)
• Stressfraktur (brudd pga. overbelastning)

Hvordan behandles urinsyregikt?

Behandlingen har som mål å forebygge og forkorte anfall, lindre pasientens smerter og hindre videre utvikling av sykdommen. Den bør, i tillegg til å senke urinsyrenivå, fokusere på å forebygge alt som kan øke produksjon eller redusere utskillelse av urinsyre. Da medisinene kan ha potensielt farlige bivirkninger skal man ikke behandle symptomfrie personer kun på bakgrunn av forhøyede verdier av urinsyre i blodet.

Egenbehandling

Kalde omslag/is, holde leddet høyt og hvile. Livsstilsendring med økt aktivitet og sunnere kosthold. Mindre fett, rødt kjøtt, sjømat, innmat, sukker og alkohol. Mer grønnsaker, frukt, vann, melkeprodukter og C-vitamin. Spesielt viktig er det å unngå alkohol under anfall! Unngå vektoppgang eller intens slanking. Holde plagede ledd varme, unngå å erstatte vanlig sukker med fruktose eller sukrose og unngå langvarig fasting. Det er viktig at pasienten gjør det den kan for å unngå utvikling av høyt blodtrykk, overvekt, feil fettprofil, redusert toleranse for sukker ol, da dette øker fare for sykdom. Pasienter med kjent urinsyregikt kan ha anfallskuperende medikamenter liggende hjemme.

Medikamentell behandling ved anfall

Det finnes flere medikamenter man kan bruke for å bremse anfall av urinsyregikt og behandling må legges opp etter den enkelte pasient. Ved god og tidlig behandling kan anfallet gå over ila. 1-3 dager.

Betennelsesdempende medisiner, såkalte NSAIDs

Disse medikamentene bør startes tidlig i forløpet og brukes til anfallet er over. De har ofte god effekt, men bivirkningene kan potensielt være farlige. NSAIDs bør unngås hos gamle, pasienter med nyresvikt eller tidligere magesår, personer med allergi mot denne typen medisin eller pasienter på blodfortynnende medisiner (Albyl-E, Marevan ol.)

Prednisolon

Prednisolontabletter kan brukes hvis pasienten har redusert toleranse for NSAIDs eller kolkisin, men man må være oppmerksom på bivirkninger.

Kolkisin

Dette medikamentet kan bruker både til å kupere og til å forebygge anfall. Det benyttes når pasienten ikke tåler betennelsesdempende medisiner som NSAIDs. For best mulig effekt er det viktig at pasienten inntar medisinen innen 24 timer etter at anfallet har starta. Medikamentet bør unngås hos pasienter med aktivt magesår, nyresykdom og tarm-sykdom, samt pasienter som står samtidig bruker medisinene ciclosporin, klaritromycin og erytromycin. Medikamentet kan påvirke reproduksjonsorganer og bør derfor ikke brukes av gravide kvinner eller menn i fertil alder. Inntak av grapefrukt eller grapefruktjuice kan føre til økt mengde kolkisin i kroppen og må derfor ikke inntas under behandling. Kolkisin kan ofte føre til kvalme, oppkast og diaré.

Kortisoninjeksjon i ledd

Kortison injisert inn i smertefulle ledd kan være god smertelindring hos denne pasientgruppa og kan godt gjentas innen noen dager for full effekt. Man må imidlertid unngå for mange injeksjoner, da dette kan påvirke brusken i leddet.

Ta bort medikamenter...

Det er viktig å ta bort alle medikamenter som kan fører til forhøyede urinsyrekonsentrasjoner. Dette inkluderer vanndrivende medisiner, noen typer hjertemedisiner, Ciclosporin, vitamin B3 og cytostatika.

Medikamentell behandling for forebygging

Medikamentet Allopurinol er et vanlig anfallsforebyggende preparat ved stadig tilbakevendende sykdom. Det kan hos noen gi livstruende bivirkninger og kun bør brukes under tett oppfølging.

Andre medikamentelle alternativer er Probenecid, Febuxostat og Pegloticase. Behandling med denne typen medikamenter øker initialt risiko for forverring av sykdom. Det er fordi de fører til oppløsing av urinsyrekrystaller i ledd og vev, slik at blodkonsentrasjonen stiger forbigående. På bakgrunn av dette bør man unngå oppstart av disse medikamentene under anfall og gi NSAIDs eller kolkisin de første 3 mnd.

Hvordan forløper urinsyregikt?

Hos 90 % av pasientene starter sykdommen som akutte anfall, med friske perioder på måneder og år mellom hver gang. Noen opplever kun et par anfall i løpet av livet, mens andre plages hyppigere. Ubehandlet vil anfallene kunne komme oftere, vare lenger og inkludere flere ledd. Ei lita gruppe av pasientene vil kunne utvikle en mer kronisk tilstand, med betennelse i flere ledd. Hos noen ytterst få pasienter ses denne kroniske tilstanden fra starten av.

Hvordan er prognosen?

Prognosen er avhengig av tidlig diagnose og riktig behandling. Ubehandlet vil over 80 % av pasientene få nye anfall innen 3 år. Med dagens medisiner og kunnskap lever de fleste av pasientene godt med sykdommen.

Hvordan bør man følges opp?

Oppfølging skjer hos fastlegen og bør omfatte bl.a. kontroll av urinsyre, blodtrykk, fettstoffer i blod og blodsukker. Ved oppstart av allopurinol eller lignende medikamenter bør oppfølginga intensiveres. Urinsyrekonsentrasjon i blod bør holdes under 400 mikromol/L.