Mosaikkplastikk ved leddbruskskader

Hva er en mosaikkplastikk?

Mosaikkplastikk er en form for brusktransplantasjon for behandling av lokaliserte leddbruskskader i kne og ankel. Plugger av brusk og underliggende bein fra et lite vektbelastet område (vanligvis fra yterkantene oppad på lårbeinsknoken) i pasientens kne flyttes til bruskdefekten. Overflaten dekkes således med brusk i et mosaikksmønster.

Bildene under viser pasienter behandlet ved Diakonissehjemmets sykehus, Haraldsplass, Bergen. Metoden egner seg ikke for slitasjegikt.

Figur 1. Bruskskade på lårbeinsknoke i kne.

Figur 2. Høsting av plugger ytterst på lårbeinsknoken.

Figur 3. To plugger av brusk (hvitt) og bein.

Hvordan gjøres en mosaikkplastikk?

Det startes alltid med artroskopi av leddet for å avgjøre om skaden virkelig egner seg for mosaikkplastikk. Kantene og bunnen av bruskdefekten renses med bløtvevsfres og skarp skje (figur 1). Skadens dybde og areal måles. Små skader (inntil 4 plugger) kan i en del tilfeller behandles artroskopisk, men oftest må leddet åpnes for å gjennomføre mosaikkplastikken. Hvor stor tilgang som trengs, bestemmes av hvor skaden sitter og hvor stor den er.

Figur 4. Boret hull for plugg i bruskdefekten.

Figur 5. Innsetting av plugg i borehull.

Plugger av brusk og bein høstes oppad i ytterkantene av lårbeinsknoken (figur 2-3). Vi benytter helst plugger med diameter på 3,5-6,5 mm som har nødvendig styrke og som vanligvis ikke fører til at høstestedet kommer for langt inn på leddflaten som ligger an mot kneskjellet.

Det bores hull for hver plugg (figur 4) og banker dem forsiktig på plass (figur 5). Når alle pluggene er satt på plass er leddflaten rekonstruert i et mosaikkmønster (figur 6).

Hvordan er etterbehandlingen?

Pasienten er vanligvis innlagt i sykehus 4-8 dager postoperativt. Kneet behandles kontinuerlig med kuldepakning (Cryocuff) og kontinuerlig passiv bevegelse (Kinetec). Pasienten bruker krykker og belaster ikke beinet utover 15-20 kg de første seks ukene. I starten legges det vekt på øvelser for bevegelse og muskelkontroll (tøyninger, assisterte bevegelser, lukket kjedeøvelser og isometriske øvelser).

Fra seks uker avvikler pasientene krykkebruken gradvis og starter med dynamiske styrkeøvelser med økende vektbelastning. Smerter og hevelse i kneet er styrende for belastning og aktivitetsnivå generelt. Ved lettere kontorarbeid er pasientene sykemeldt i 6-12 uker, ved tyngre arbeid 3-6 måneder.

Stor belastning på kneet, som tunge løft og idrett med raske retningsendringer, frarådes det første året. Det er viktig å være klar over at riktig gjennomført rehabiliteringsregime er helt avgjørende for et godt resultat.

Figur 6. Ferdig mosaikkplastikk.

Hvordan er resultatene?

Av 227 pasienter som hadde gjennomgått mosaikkplastikk for leddbruskskader i kne, fant Hangody og medarbeidere hos 57, som var fulgt mer enn tre år, godt resultat hos over 91 % vurdert ved Hospital for Special Surgery kneskåre.

Figur 7. Symptomer og funksjon før og etter mosaikkplastikk.

Vi har, i likhet med Hangody og medarbeidere, kunnet observere god innheling av pluggene med bevart bruskoverflate ved kontrollartroskopier (figur 8-9).

Selv om resultatene er svært lovende, foreligger det ennå ikke noe vitenskapelig bevis for at denne metoden har noen fortrinn fremfor andre metoder som er i bruk. Vi har derfor ved Haraldsplass nettopp startet en studie hvor vi sammenligner resultatene ved mosaikkplastikk og mikrofraktur.

En tilsvarende studie er planlagt som et samarbeide mellom Martina Hansens Hospital, Sentralsykehuset i Akershus og Ullevål sykehus.

Figur 8. Ferdig mosaikkplastikk.

Figur 9. Artroskopi av skaden på figur 8, etter 1 år.

Hvilke skader egner seg for mosaikkplastikk?

Det ser i øyeblikket ut til at metoden egner seg best til pasienter som oppfyller følgende kriterier:

• Alder 18-60 år

• Skarpt avgrenset bruskskade i lårbeinsknoke

• Størrelse defekt 2-6 cm2

• Sunn brusk rundt defekten

• Ingen tegn til slitasjegikt

• Stabilt kne med normal akse

• God allmenntilstand

Ved mosaikkplastikk flyttes brusk. All leddbrusk har selvfølgelig en funksjon og en kan ikke regne med at en ustraffet kan fjerne leddbrusk uten videre. For å få minst mulig problemer fra høstestedene, er vi derfor nøye med at samlet areal som høstes ikke er for stort og at vi kun høster fra steder med liten vektbelastning.

Hvor stort areal som kan høstes vil avhenge av det totale areal leddflate. Således kan en høste mer brusk i et stort (manns-)kne enn i et lite (kvinne-)kne.

Antatte fordeler med mosaikkplastikk er at inngrepet vanligvis kan gjøres i én omgang og at en kan være nokså trygg på at reparasjonsvevet i defekten forblir leddbrusk.

Hvordan startet det hele?

Mosaikkplastikk teknikken ble utviklet av Hangody og medarbeidere i Budapest tidlig på 1990-tallet. De fant, ved dyreforsøk og kliniske kontrollartroskopier med nåleprøve (biopsi), at pluggene gror fast, leddbrusken i pluggene bevares og overflaten mellom pluggene fylles av fiberbrusk. Hangody og medarbeidere har gjennomført rundt 500 slike operasjoner i kne og ankel.

Hvor gjøres mosaikkplastikk?

Mosaikkplastikk er en av flere metoder for behandling av leddbruskskader.

Skrevet av Eirik Solheim, ortoped. Skrevet i 2000. Dels oppdatert i 2016.