Tvillinger og trillinger (svangerskap)

Skrevet av Heidi Thornhill, lege og Susanne Albrechtsen, gynekolog

De siste tyve årene har det skjedd en økning i antall fødsler av tvillinger (15 av 1000 fødte) og trillinger (en av 1000 fødte) både i Norge og ellers i verden. I 1998 ble det født 923 tvillinger og 27 trillinger i Norge. Økningen skyldes den moderne behandlingen av barnløse som har vokst fram de siste tiår, i form av hormonbehandling og prøverørsbefruktning. Disse behandlingsformene resulterer ofte i flerlingefødsler (tvillinger eller trillinger).

Situasjonen oppstår fordi det blir satt to eller tre befruktede egg inn i livmoren i forbindelse med prøverørsbehandling, eller ved at hormonbehandling har resultert i at flere egg har modnet samtidig fra eggstokkene. Hvis dette skjer, får man flerlinger som er like som søsken (toeggete tvillinger). Toeggete tvillinger oppstår også ofte spontant.

Eneggete tvillinger derimot, oppstår når et befruktet egg deler seg i to. Disse tvillingparene unnfanges på vanlig måte uten medisinsk innblanding. Antall eneggete tvillinger er uendret.

Ved prøverørsbefruktning iNorge settes det i dag to befruktede egg inn i livmoren, men fra andre land hører vi historier hvor det er brukt syv til åtte egg.

En annen årsak til økningen i antall av flerlingefødsler er også at norske kvinner i dag er eldre når de får barn. Jo eldre kvinnen er, jo større sjanse er der for at det kan bli tvillinger. Andre faktorer spiller også inn. Det er rasemessige variasjoner, for eksempel får nigerianere hyppig tvillinger, mens asiater bare svært sjelden føder tvillinger.

Utvikling av flere fosteranlegg kan skje på flere forskjellige måter:

Det kan løsne to (eller flere) egg fra eggstokkene ved kvinnens eggløsning, og begge kan da befruktes.

1. Toeggete tvillinger utgjør ca 75 prosent av tvillingparene. Det kan da bli to piker, to gutter eller en gutt og en pike. Ved in vitro-fertilisering (IVF) settes to befruktede egg inn i livmoren, og disse kan utvikle seg til tvillinger. Disse barna vil være genetisk forskjellige, slik andre søsken er, men mange likner veldig på hverandre. Dette kommer nok aller mest av at de er like gamle, og blir lette å sammenlikne. Denne typen tvillingsvangerskap er det minst komplikasjoner med. Det kommer av at de har hver sin fostersekk de ligger i, og hver sin morkake.

   Tvillinger dannes av et egg ved at det etter befruktning deler seg i to like celleklumper.

2. Eneggede tvillinger (25 prosent av tvillingparene) er genetisk identiske, og har derfor alltid samme kjønn. De er dannet ved at det befruktede egget har delt seg før 13. dag etter befruktningen. De er helt like av utseende, men av og til er den ene større enn den andre, og dette kan vare ved helt til voksen alder. Egget deler seg i to like store celleklumper som danner hvert sitt fosteranlegg. Skjer delingen av cellene tidlig, er det best. Deling før fjerde dag etter befruktning fører til at de får hver sin fostersekk og hver sin morkake. Dette gir gode vilkår i svangerskapet. Deler anlegget seg senere, får de hver sin fostersekk, men deler morkake. Skjer delingen enda senere, får de ogsåfelles fostersekk. Dette gir høy risiko for at navlesnorene kan vikle seg sammen. I svært sjeldne tilfeller deler den lille celleklumpen seg i to på et for sent tidspunkt. Da dannes siamesiske tvillinger.

Hvordan er det med trillinger og firlinger?
Slike svangerskap er også naturlig forekommende, men mye sjeldnere enn tvillinger (1 av 1000 fødsler er en trillingfødsel og 1 av 10.000 fødsler en firlingfødsel). Da er fostrene vanligvis dannet fra hvert sitt egg. I et slikt sett av trillinger eller firlinger kan det likevel være et sett med eneggete tvillinger. De aller fleste trillinger og firlinger oppstår i våre dager etter behandling for barnløshet.

Trillinger der to av flerlingene er eneggede.

Firlinger der alle fire er dannet fra hvert sitt egg.

Hvordan finner man ut at det er flere på vei?
I våre dager oppdages det ved ultralydundersøkelse at det flere barn på vei. Før ultralydundersøkelsen ble rutine, var det vanligvis størrelsen på mammas mage som ga mistanke om at det var flere fostre i livmoren eller man lyttet på magen og hørte hjertelyd fra flere fostre samtidig. Symfyse-fundus målet blir større enn normalt.

Tidligere hendte det ofte at tvillinger kom til verden uten at det var kjent på forhånd, til foreldrenes store overraskelse. Dette skjer bare helt unntaksvis nå.

Hvem følger opp?
I Norge anbefales flerlingegravide å gå til kontroll hos spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer (dvs. en gynekolog). Kontrollene er også mye hyppigere og omfatter flere undersøkelser sammenlignet med kontroller av andre gravide. Det er fordi at flerlingegravide har større risiko for komplikasjoner i graviditeten og det er viktig at disse oppdages så tidlig som mulig fordi det bedrer muligheten for behandling. I alle svangerskap er det viktig å følge med på at fosteret vokser. Ved et foster i livmoren, gjøres det med symfyse-fundus måling hos allmennpraktiker eller jordmor.

Er det flere fostre i livmoren, måles tilveksten ved ultralydundersøkelse samtidig med at fostervannsmengden og fostrenes bevegelsesmønster vurderes.

Det anbefales at det fra 22. uke gjøres ultralyd hver annen til tredje uke av spesialist. Ofte vil det også bli gjort vaginal ultralyd (gjennom skjeden) for å måle lengden på livmorhalsen.

Fra 30 ukers svangerskapslengde bør det gjøres kontroll hver uke. På dette tidspunktet gjøres det vanligvis også en sparketest (CTG). Kvinnen blir fra 20 til 22 ukers svangerskapslengde sykemeldt. Det kan være med til å forhindre at det oppstår komplikasjoner. Kvinnen oppfordres til å ta det med ro og hvile mye.

Hva slags problemer er vanlige hos tvillinggravide?

Kvalme og tretthet er ofte mer uttalt enn hos andre gravide. Vektøkningen totalt i svangerskapet er også større ved flerlingesvangerskap. Mange får mer plagsomme og hyppige kynnere.

Man kan også ha problemer som åreknuter i bena, hemorroider, sure oppstøt og ryggsmerter. På slutten av svangerskapet er den store magen til hinder for et vanlig bevegelsesmønster. For trilling- og firlinggravide blir plagene bare enda mer uttalte.

Hva slags alvorlige komplikasjoner finnes?
Tvillinggravide har økt hyppighet av spontanabort. Det kan også skje at den ene tvillinger dør, mens den andre lever videre. Det hender vanligvis før 12. uke. Flere blir blodfattige.

De aller fleste føder før tiden, gjennomsnittlig tre uker før termin for tvillinger, og syv uker før termin for trillinger.

For tidlig fødsel (prematur fødsel), det vil si fødsel som skjer tidligere enn tre uker før termin, er det største problemet i flerlingegraviditeter. Det kommer av at livmoren blir svært utspilt, og dermed lettere irriteres til rier.

Hos de fleste flerlingegravide skjer det også en vis avkortning av livmorhalsen fordi livmoren utspiles så mye. Dette kan disponere til at fosterhinnene kommer i kontakt med de bakterier som er i skjeden, hvilket i neste omgang kan utløse rier. Tidligere brukte man tabletter (Bricanyl) som rihemmende middel for å stoppe kynnere, men det har ikke noen dokumentert effekt. Det hjelper med ro og hvile. De fleste trillinggravide legges inn til avlastning på sykehus etter ca 20. uke. En del tvillingmødre blir også innlagt på sykehus til avlastning hvis livmorhalsen blir kortere enn forventet.

Dersom kvinnen får rier før 34 uker, vil det oftest bli vurdert om hun skal få intravenøs behandling med et rihemmende middel (Bricanyl) for å stoppe fødselen. Hun får samtidig lungemodningssprøyter (Celeston), som bedrer barnas evne til å puste dersom de blir født for tidlig. Denne medisinen må gis 24 timer før barna blir født for å ha full effekt.

Nesten alle flerlingebarn har en lavere fødselsvekt enn barn født etter en enkel graviditet. De ultralydundersøkelser som gjøres gjennom graviditeten utføres blant annet fordi man ønsker å sikre seg at barna fortsetter å vokse som de skal. Det er ofte vektforskjell på tvillinger/trillinger, men det er viktig å sikre seg at begge/alle barna fortsatt vokser. Hvis et av barna slutter å vokse kan det bli aktuelt å sette fødselen i gang eller forløse med keisersnitt. Det kan også utføres en spesiell ultralydundersøkelse for å se på blodgjennomstrømningen i navlesnoren (navlesnors doppler undersøkelse).

En svært spesiell situasjon kan oppstå hos eneggede tvillinger som har felles morkake. Da er blodforsyningen gjennom morkaken felles, og da kan den ene få betydelig mer av den tilgjengelige næringen enn den andre. I tillegg kan det skje at den ene gir blod til den andre, og det kan være livstruende for dem begge. Da vil den som gir blod bli liten og blodfattig, mens den andre blir større, men få tegn på overbelastning av hjertet. I en sliksituasjon kan det ofte bli nødvendig med forløsning tidlig i svangerskapet.

Toeggede tvillinger med to morkaker, to ytre og to indre fostersekker.	Eneggede tvillinger med to morkaker, to ytre og to indre fostersekker.	Eneggede tvillinger med en morkake, en ytre og to indre fostersekker.
Toeggede tvillinger med to morkaker, to ytre og to indre fostersekker. Morkakene er grodd sammen.	Eneggede tvillinger med to morkaker, to ytre og to indre fostersekker. Morkakene er grodd sammen.	Eneggede tvillinger med en morkake, en ytre og en indre fostersekk.

Hva kan man selv gjøre?
Det viktigste er at den gravide tar godt vare på seg selv. Hun må spise sunn og næringsrik mat, og det anbefales å ta et kosttilskudd med vitaminer og mineraler. Spesielt trilling-/firlinggravide trenger et ganske høyt næringsinntak, da fostrene ellers kan komme til å konkurrere om tilbudet. Dersom ferritinverdien i blodet er lav, bør den gravide ta jerntabletter. Hun bør også være på vakt overfor signaler om at ikke alt er som normalt. Ved hyppig vannlating eller svie ved vannlating kan hun ha en urinveisinfeksjon, som kan føre til for tidlige rier.

Tegn på tidlig fødsel kan være:

• Hyppige kynnere eller mer smertefulle kynnere enn ellers.

• Kynnere som kommer regelmessig over noen timer, selv om de ikke er så vonde.

• Lavgradige ryggsmerter (som kommer av sammentrekninger av livmoren).

• Trykk/pressfølelse nedover i underlivet.

• Blødning eller slim fra skjeden.

• Vedvarende vandig sekret fra skjeden som kan være fostervann.

Ved slike symptomer er det viktig å ta kontakt med fødeavdelingen for å få en sjekk. Vi vil ellers anbefale alle tvilling-/trillinggravide å skaffe seg en spesialbok om flerlinger. De fleste føler seg tryggere når de vet mer. Mange bekymrer seg naturligvis for framtiden hva gjelder praktiske forhold også. Det er nyttig å finne ut av hva slags rettigheter man har, og tilpasse situasjonen etter det.