Brystkreft

Hva er brystkreft?

• Et bryst består av et kjertellegeme, fett og bindevev. Kjertelvevet er bygget opp av kjertel-endestykker som kan danne melken, og som går over i små utførselsganger. Disse utførselsgangene samler seg til større utførselsganger, for til slutt å munne ut i brystvorten.

• Brystkreft oppstår nesten alltid i kjertelvevets små utførselsganger og i kjertel-endestykkene. Under ett betegnes disse tilstandene som karsinomer.

Mikroskopisk skilles det mellom flere typer:

• Den mest alminnelige typen er duktalt karsinom som utgår fra endotelcellene i utførselsgangene. Endotelceller er det cellelaget som dekker innsiden av utførselsgangene.

• Den nest hyppigste typen er lobulært karsinom. Det utgår fra kjertel-endestykkene.

• I tillegg finnes det andre undergrupper som er mer sjeldne. Inndelingen har betydning for prognosen; hva er risikoen for et dødelig forløp. Typeinndelingen har også betydning for om man vil velge kirurgisk behandling.
• En annen form for brystkreft oppstår i selve støttevevet og kalles sarkomer. Det finnes flere undergrupper med ulik vekstmåte og prognose. Sarkomene utgjør kun omkring 1% av brystkreft-tilfellene, mens karsinomene omfatter resten.

Hvordan utvikler brystkreft seg?

• I en lang periode kan kreftforandringene være begrenset til selve kjertelvevet i en innkapslet form. Dette kalles "in situ cancer". Før eller siden, det kan gå flere år, vil kreftcellene vanligvis bryte gjennom kjertelbegrensningen og spre seg ut i det omkringliggende støttevevet. På dette tidspunktet er det snakk om kreft i ordets egentlige forstand. Dette kalles "invasiv cancer".
• Det er på dette stadium risiko for at kreftcellene kan spre seg til de nærliggende lymfeknutene i armhulen og gjennom blodbanen til resten av kroppen. Dermed kan det dannes dattersvulster i andre organer. Disse kalles fjernmetastaser.
• Sarkomenesprer seg derimot typisk gjennom blodbanen til kroppens andre organer og danner på den måten fjernmetastaser umiddelbart.

Hvor hyppig er brystkreft?

• Brystkreft er den hyppigste kreftsykdommen hos kvinner og rammer omtrent 1 av 10-12 kvinner i løpet av livet. Det er den vanligste kreftformen som rammer kvinner.
• Det har skjedd en tredobling av brystkrefttilfeller siden 1940-tallet. Hvis man tar hensyn til endringen i befolkningsstørrelse og alderssammensetning er det snakk om en fordobling av tilfellene. Den største økningen finner du blant de unge kvinnene.
• Brystkreft opptrer i alle aldersgrupper helt ned til 20-års alderen. Tilstanden er imidlertid sjelden før fylte 30 år. Omkring en fjerdedel av tilfellene sees før 50-års alderen, halvparten i aldersgruppen 50-69 år, og den siste fjerdedelen finnes hos kvinner på 70 år eller eldre.

Kan brystkreft være farlig?

• Brystkreft er en av de mest alvorlige kreftsykdommene for kvinner.
  Det er stor risiko for at kreften skal spre seg til andre organer, noe som kan føre til døden.
• Brystkreft forårsaker 15-20% av samtlige kreftdødsfall hos kvinner, eller 2-5% av alle dødsfall.
• En dansk studie viser at 10% dør før 50-års alderen og ca. 50 % før fylte 70 år.
• 2-5% av alle danske kvinner dør av brystkreft. Det svarer til 15-20% av samtlige kreftdødsfall hos kvinner.

Risiko for å dø av brystkreft

Sannsynligheten for å overleve brystkreft (prognosen) er avhengig av hvor langt sykdommen er kommet på diagnose-tidspunktet. Spesielt stor rolle spiller spredningen av kreftceller til lymfeknutene i armhulen.

• Desto tidligere i forløpet brystkreften blir oppdaget, desto mindre er risikoen for å dø av sykdommen.
• Hvis det ikke påvises spredning til lymfeknutene i armhulen er sannsynligheten for å være i live 10 år etter diagnosen ca. 75%.
• Hvis det er spredning til mellom 1 og 3 lymfeknuter er prognosen ca. 50%.
• Hvis 4 eller flere lymfeknuter er angrepet, er sannsynligheten for å være i live 10 år etter diagnosen nede på ca. 25%.

• Andre ting påvirker også fremtidsutsiktene. Det kan være svulstens størrelse, hvor ondartet den er (det vil si mengden mikroskopiske aggressivitetstegn) og svulstens østrogenreseptorinnhold (innholdet av bestemte eggehvitestoffer som kan binde til det kvinnelige kjønnshormonet).
• Overlevelsen har økt med ca. 50% de siste 20 årene ved hjelp av nye behandlingsmetoder.

Årsaker til brystkreft

• Norge er blant de landene i verden som har høyest hyppighet av brystkreft. Hyppigheten er stigende for alle aldersgrupper, også for de unge. Stigningen har vært spesielt stor fra 1960-tallet til i dag. Dessverre har man ingen sikker forklaring på fenomenet.

Selve årsaken til brystkreft er ukjent. Man vet at ioniserende stråling kan forårsake brystkreft, men det er ikke årsaken til den stigende hyppigheten. Ioniserende stråling er i dag ikke regnet for å være en betydelig faktor for utvikling av brystkreft.

Risikofaktorer for utvikling av brystkreft

Den egentlige årsaken er altså ikke kjent. Man kjenner imidlertid til en rekke såkalte risikofaktorer som alene eller kombinert øker risikoen for å utvikle sykdommen.

• Kjønn er en betydelig risikofaktor, idet brystkreft først og fremst sees hos kvinner. Kun omkring 1% av brystkrefttilfellene opptrer hos menn.

• Alder er også en risikofaktor. Risikoen øker med stigende alder..

• En rekke såkalte reproduksjonsfaktorer spiller en rolle. Jo tidligere menarche (alder ved første menstruasjon) og senere klimakterium (overgangsalder), desto større risiko for å få brystkreft. Kvinner som ikke har født barn, eller har oppnådd høy alder ved første fødsel har også økt risiko.
• Brystkreft i det ene brystet øker risikoen for brystkreft i det andre brystet.
• Visse godartede brystsvulster kan være forbundet med økt kreftrisiko.
• Det finnes også geografiske forskjeller. Brystkreft sees for eksempel sjeldnere i Middelhavslandene enn i Nord-Europa.
• Arv: Brystkreft kan være arvelig, og i 3-5% av tilfellene anses brystkreft for å være genetisk betinget.
• Sosial status: Brystkreft opptrer ikke like hyppig i de ulike sosiale grupper. Kvinner med høy sosial status er mest utsatt. Det er ingen sikker forklaring på fenomenet.
• Annet. Dessuten finnes det en rekke faktorer med en fortsatt uavklart betydning for kreftutviklingen. Eksempler er østrogenbehandling i overgangsalderen, bruk av p-piller med østrogeninnhold, stoffskifteforstyrrelser, spesielt lavt stoffskifte (myxødem), jodmangel, nedsatt immunforsvar, mengde og type fettstoffer i kosten, alkoholforbruk,, fedme og så videre.
• Røyking anses ikke for en risikofaktor for brystkreft.

Kan brystkreft forebygges?

• Den mangelfulle kjennskapen til årsakssammenhengen ved brystkreft gjør at sykdommen ikke kan forebygges. De fleste brystkreftpasientene faller utenfor et klart risikomønster.

Symptomer på brystkreft

Kul i brystet

• I de fleste tilfellene er det kvinnen selv som får mistanke om sykdommen. Typisk føler hun plutselig en kul eller en annen form for uregelmessighet i brystet i forbindelse med egenundersøkelse av brystet, innsåpning av brystet i dusjen, smøring av huden med krem eller annen form for berøring av brystet. Det er vanligvis ingen andre symptomer til stede. Det er hverken smerter eller påvirket allmenntilstand. Det er altså snakk om en snikende sykdom som ikke gir forvarsler.

Andre tegn på brystkreft

Bortsett fra en kul kan det være andre tegn på brystkreft, men det er sjeldnere.

• En svak inntrekning av huden, eventuelt med rynkedannelse kan være uttrykk for en litt dyperesittende kreftknute i kjertelvevet.
• Begynnende inntrekning av brystvorten eller væske fra brystvorten er tegn og symptomer som må undersøkes nøyere med henblikk på å utelukke brystkreft som årsak.
• Det kan forekomme eksem på brystvorten. Enkelte eksemer forårsakes av en spesiell form for brystkreft kalt Pagets sykdom. Denne tilstanden er som oftest forbundet med en dyperesittende og mer utbredt brystkreft.
• Innsettende vekst av brystet hos en voksen kvinne
• Betennelse uten relasjon til amming
• Sår på brystet.

Alt dette bør føre til at kvinnen oppsøker lege for en nærmere utredning.

Det forekommer også ikke-følelige kreftknuter i brystet - et fenomen som vanligvis kan oppdages ved mammografi. Her er det snakk om kreftknuter som oppdages så tidlig at de ennå ikke kan føles med fingrene. Så små knuter finnes naturligvis kun hos kvinner som regelmessig undersøkes med mammografi.

Hvordan stilles diagnosen?

Ved brystsymptomer anbefales det at kvinnen oppsøker lege for nærmere utredning. Det er viktig at brystkreft oppdages tidlig i forløpet. Det gir større mulighet for helbredelse.

Legen vil som regel oppta en kort sykehistorie hvor det blir spurt om:

• knutens endring gjennom menstruasjonssyklus,
• hormoninntak,
• tidligere sykdommer i brystet,
• graviditet,
• brystkreft i familien
• og om et slag eller støt kan ha forårsaket knuten.

Deretter bør brystet undersøkes særdeles omhyggelig. Dette er en prosedyre som kan være vanskelig, da det ofte er naturlige uregelmessigheter i kjertelvevet. Som oftest får man heretter en henvisning til bildediagnostikk, for eksempel røntgenundersøkelse, mammografi, og/eller ultralydundersøkelse av brystet med henblikk på en nærmere vurdering av knuten.

Det vil ofte være nødvendig med en nåleprøve for å hente ut celler eller en liten vevspølse av knuten for å avgjøre om det skal foretas en operasjon.

Når skal en knute i brystet fjernes som ledd i diagnostisk utredning?

• En knute i brystet skal opereres bort hvis det er usikkerhet om knutens natur. Operasjon bør ikke utsettes unødvendig, da det er viktig at brystkreftdiagnosen ikke blir forsinket. En knute skal også fjernes hvis kvinnen ønsker det, selv om man ikke har mistanke om at knuten er ondartet.

Behandling av brystkreft

• De fleste tilfellene av brystkreft diagnostiseres på grunn av kliniske symptomer som nevnt ovenfor. Kun omkring 10% oppdages som en ikke-følelig knute ved mammografi. I de delene av landet hvor kvinner får tilbud om mammografiscreening for brystkreft, vil andelen kvinner med små, ikke-følelige kreftknuter være langt hyppigere.

Hvem kan opereres ?

Det opereres hvis det ikke kan påvises fjernmetastaser og hvis kreftknuten ikke har vokst inn i brystveggen.

• Ca. 80-90% av kvinnene med brystkreft er egnet til operasjon.
• Hos 10-20% er sykdommen for fremskreden til operasjon på diagnosetidspunktet.
• Pasienter med fremskreden sykdom henvises primært til den medisinske kreftavdelingen (onkologisk avdeling) med henblikk på medisinsk behandling og stråleterapi.

Kirurgiske metoder

Den kirurgiske behandlingen er basisbehandling i de tilfellene som er egnet til operasjon.

• Hoveddelen av kvinner med brystkreft blir får brystet amputert; hele brystet fjernes (mastektomi). Dessuten opereres lymfeknuter fra armhulen vekk for å vurdere om det har vært en spredning av sykdommen og for å gjøre operasjonen så komplett som mulig.
• Ca. 20-25% av kvinnene med brystkreft får imidlertid stilt diagnosen så tidlig at det er mulig å foreta en brystbevarende operasjon. Da skånes brystet for amputasjon; kun selve kreftknuten og litt omkringliggende brystvev fjernes. Også ved den brystbevarende operasjonen fjernes lymfeknuter fra armhulen. Etter operasjonen er det nødvendig å strålebehandle brystet for å nedsette risikoen for tilbakefall av sykdommen.

I områder hvor det tilbys mammografiscreening er andelen pasienter som kan tilbys en brystbevarende operasjon større enn i områder uten screeningstilbudet. Kreftknutene er jevnt over mindre i screeningsområdene.

Noen større kirurgiske avdelinger kan tilby utvalgte pasienter gjenoppbygning av brystet etter mastektomi i samme operasjon. Dette kalles en primær rekonstruksjon. Amputasjon av brystet er en betydelig psykisk belastning, spesielt for yngre pasienter. Tilbudet gis kun til spesielt motiverte pasienter og kan foregå på avdelinger hvor det finnes et tverrfaglig samarbeid mellom de kirurgene som står for brystkirurgien og plastikkirurgene. Ved å få utført primær rekonstruksjon unngår pasientene å skulle vente opp til et år eller lengre på å få utført gjenoppbygning av brystet. Dette kalles en sekundær rekonstruksjon.

Medisinsk behandling

• Pasienter med økt risiko for tilbakefall eller død av sykdommen etter operasjon, de såkalte høyrisikopasientene,vil tilbys etterbehandling i form av medisinsk behandling (kjemoterapi eller anti-østrogenbehandling).
• Visse pasienter får også stråleterapi mot operasjonsfeltet og nærliggende lymfeknuter.

Den supplerende onkologiske behandlingen gis først og fremst til pasienter med en svulststørrelse på over 5 cm og spredning til armhulens lymfeknuter.

Etter et opplegg av Mogens Blichert-Toft, overlege, professor dr.med. Skrevet i 2000.